楽園はこちら側

毎日やろう、感染対策者のための英語講座93

I「さ、本文はこれで終わります。
Both persuasion and coercion are necessary, and neither is sufficient. Laws serve as a critical safety net as well as a powerful symbolic statement of proimmunization social norms. Education and persuasion are needed to maintain public understanding of the value of vaccines and trust in health professionals, both of which are essential to securing compliance with laws. The melding of the two approaches — along with ensuring a stable, accessible, and affordable supply of vaccines for everyone who needs them — is the central challenge for vaccine policymakers. As has been the case since the 19th century, effectiveness, efficiency, ethics, and political acceptability all need to be balanced in a careful calculus.

Both persuasion and coercion are necessary, and neither is sufficient. 説得も強制も必要で、そして両者では不十分だ。
Laws serve as a critical safety net as well as a powerful symbolic statement of proimmunization social norms. 法律は最重要なセーフティネットとして、またパワフルな予防接種バンザイ的社会規範の象徴的な宣言として役に立つ。
M「お、なんかかっこいい意訳が」
I「pro-ってそういう意味でしょ」
Education and persuasion are needed to maintain public understanding of the value of vaccines and trust in health professionals　教育と説得は世間がワクチンの価値の理解と、健康のプロへの信頼を維持するのに必要だ。
both of which are essential to securing compliance with laws. 両者は法の遵守を確たるものにするのに再重要だ。
The melding of the two approaches — along with ensuring a stable, accessible, and affordable supply of vaccines for everyone who needs them — is the central challenge for vaccine policymakers. ２つのアプローチの混合、、、安定して、アクセスの良い、コストに見合った（affordable)ワクチンの供給を必要な人全てに提供する、、、、はワクチン政策立案者にとってはもっとも困難なものだ。

As has been the case since the 19th century, effectiveness, efficiency, ethics, and political acceptability all need to be balanced in a careful calculus.　19世紀以降もそうだったように、効果、効率、倫理、政治的受け入れやすさの全てが注意深い計算のもとでバランスを持たねばならない。
はい、お疲れ様でした。本文終了です」
M「疲れた～」


　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・文章を最後まで読み切る持久力をつけるには、繰り返し読み続けるのが一番。いや、それしか方法はありません。

今日学んだ単語：affordable

毎日やろう、感染対策者のための英語講座92

I「さて、続きです。
Some immunization proponents have argued convincingly that states should retain nonmedical exemptions to avoid inflaming the resistance of antivaccination activists and that legislators and health officials should proceed carefully as they press for change. Nevertheless, vaccination laws have a proven track record over more than two centuries, and strengthening them will probably be the most effective means of achieving higher immunization rates in both the short and long terms. Even the most well-crafted persuasive appeals cannot achieve the nearly universal vaccine uptake needed to maintain herd immunity for highly contagious diseases such as measles.

Some immunization proponents have argued convincingly that states should retain nonmedical exemptions 予防接種支持者の中には確信を持って州が医学以外の免除を残す（retainべきだと主張している。

 to avoid inflaming the resistance of antivaccination activists 反ワクチン活動家の抵抗に火を付けるのを避けるために。inflameは文字通り「炎上させる」です。

and that legislators and health officials should proceed carefully as they press for change. 議員と健康担当者は変化を求めるときには注意深くものごとを進めるべきであると（主張している）。

Nevertheless, vaccination laws have a proven track record over more than two centuries, しかし、予防接種法は２世紀以上も実績（track record)を証明している。
and strengthening them will probably be the most effective means of achieving higher immunization rates in both the short and long terms. それを強化するのがおそらくは最も効果的に高い接種率を短期、長期両方においてもたらす手段であろう。

Even the most well-crafted persuasive appeals cannot achieve the nearly universal vaccine uptake もっとも巧みに作り上げられた説得手法も万人へのワクチン接種を果たせなかった。

needed to maintain herd immunity for highly contagious diseases such as measles.麻疹のような伝染性の高い疾患への「群れの免疫」を維持するのに必要な、、
I「さ、いよいよクライマックスです」
M「結論、どうなるんでしょうね」


　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・本文中に異論が挟まれているのに注意しましょう。英語論文には「型」があります。型に慣れるのが最重要。

今日学んだ単語：retain, inflame, track record

毎日やろう、感染対策者のための英語講座91

I「まだ続いています」
M「過去最長ですねえ」
I「これまでに持久力付いてきましたからね。どこまで遠泳できるか、がんばってみましょう。でも、あと少しです」
A more promising way forward can be found in the tools of the law. Many immunization proponents also advocate for strengthening compulsory-vaccination laws to narrow the circumstances under which parents may refuse to have their children vaccinated and to make it difficult or impossible for them to claim exemptions on religious or philosophical grounds. In what may prove to be an important bellwether, California eliminated nonmedical-exemption provisions in 2015, becoming only the third state in the country without them.5 Various health professional groups have recommended that other states follow suit.

A more promising way forward can be found in the tools of the law. もっと期待できる方法が法律の方法に見つけることができる。

Many immunization proponents also advocate for strengthening compulsory-vaccination laws 多くの予防接種支持者は強制予防接種法の強化を支持している。


 to narrow the circumstances under which parents may refuse to have their children vaccinated親が子どもに予防接種をするのを拒否する状況をより限定したもの（narrow)にするよう。narrowはここでは「狭める」という動詞ですね。

to make it difficult or impossible for them to claim exemptions on religious or philosophical grounds. そして、宗教的、あるいは哲学的な根拠からワクチン接種免除を困難、あるいは不可能にすること。

In what may prove to be an important bellwether, なにが重要な先導者になると証明されるかもしれないが。bellwetehrは羊の群れを先導する鈴付き羊のことで、それが転じて「先導者」です。

California eliminated nonmedical-exemption provisions in 2015, カリフォルニアは2015年に医学的理由以外の免除することを排除した。

becoming only the third state in the country without them　（免除が）ない国内でたった３つ目の州になった。

Various health professional groups have recommended that other states follow suit.健康のプロたちのいろいろなグループが、他の州も追随するよう推奨している。
M「なんと。すごい展開になってきましたね」
I「さ、どうなることか」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・繰り返し出てくる単語を血肉化させましょう。exemption などはそろそろしっくり来ましたか。

今日学んだ単語：bellwether

毎日やろう、感染対策者のための英語講座90

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

I「MさんはCNICなんですが、ICNともよく呼ばれますよね」
M「あんま、そこは気にしてませんが」
I「そうなんです。この業界ではやたら「正しい言葉」にこだわりたがる人が多いですが、言葉はどんどん変化していくものなので、その都度「正しさ」のあり方も変わってくるんです」
M「なんか、難しいですね」
I「ほら、秋葉原ってあるでしょ。あれってもともとは「あきばはら」だったんです。それが誰かの言い間違いが定着して、いつの間にか「あきはばら」になりました。山茶花もそうですね。あれも普通に読めば「さんざか」のはずです」
M「ほんまや」
I「こうやって「いいまつがい」が定着しちゃって「間違い」が「正しく」なることってわりと多いんです。ようは、皆が使ってて誤解が生じなければ、その言葉は「正しい」」
M「な〜るほど」
I「辞書に書いてあるから正しい、のではなく、正しくなったから辞書に載るようになるんです。英語でも同じで、昔はE-mailとかe-mailが正しくてemailというハイフンなしの表記は「間違い」と言われていましたが、今はemailのほうも辞書に載るようになっているとか。まあ、書き手としてはハイフンない方が楽ですもんね」
M「そうですねえ」
I「間違ってると悪評の「ら抜き言葉」も定着すれば「正しい」言葉になる可能性が高いです。よく考えてみたら、「見られる」という言葉は「受け身」（だれかに見られる）と「可能」（見ることができる）の両方の意味があって紛らわしい。ら抜きにして「見れる」ならばこのような誤解は生じません。「ら抜き言葉」って合理的なんです」
M「抗生物質とか、抗生剤も「間違いじゃない」ってI先生よく言ってますもんね」
I「そうですね。昔は微生物が作ってるのが抗生物質と呼んでいましたが、そもそも世界最初の抗菌薬、サルバルサンは当初「化学療法（Chemotherapie)」と呼ばれていました。でも、語源に忠実に「いまから化学療法やって」とか言ったら現場では誤解の元でしょ。antibioticsという英語は直訳すると「抗生物質」ですが、Goodman & Gilmanみたいな薬理学の教科書でも新しい版ではantibioticsを抗生剤とも抗菌薬とも取れるように解釈しています。まあ、ユーザー目線でいうと、自然界から抽出されようが合成されようが関係ないですからね。言葉の意味は、ユーザーに便利なように変わっていくのです」
M「ほんとですね」
I「じゃ、今回はこれでおしまい」
M「オチはないの？」
I「関西人、ってボケとオチがないと許してくれませんね」

I「

毎日やろう、感染対策者のための英語講座89

I「さ、も少しがんばりましょう」
Progress on this front has been mixed. One study demonstrated that relatively subtle alterations in provider communication styles could produce considerably more acceptance among vaccine-hesitant parents during pediatric visits.2 In contrast, another study testing a variety of fact- and emotion-based messages to counter hesitancy found that all were ineffective and could even be counterproductive.3 Because of the complexity of vaccine hesitancy and the many biases and heuristics (cognitive shortcuts) that people use to assess and make decisions about risk, it’s challenging to use persuasive approaches, and few such interventions have been clearly demonstrated to be effective.4

Progress on this front has been mixed.この方面での進歩は賛否両論だった。

One study demonstrated that relatively subtle alterations in provider communication styles could produce considerably more acceptance among vaccine-hesitant parents during pediatric visitsある研究によると、医療者のコミュニケーションスタイルを僅かに変えるだけでワクチンに躊躇する小児外来を受診した親の受け入れがずっとよくなった。

 In contrast, another study testing a variety of fact- and emotion-based messages to counter hesitancy found that all were ineffective and could even be counterproductive. 　対照的に、別の研究ではいろいろな事実や感情に基づくメッセージを検証し、ワクチンへの躊躇に対峙しようとしたが、全てにおいて効果がなく、むしろ逆効果ですらあり得るというものだった。

Because of the complexity of vaccine hesitancy and the many biases and heuristics (cognitive shortcuts) that people use to assess and make decisions about risk, 　ワクチンへの躊躇は複雑であり、人がリスクについて見積もり、意思決定をするとき使う多くのバイアスやヒューリスティクス（認知のショートカット）のために、

it’s challenging to use persuasive approaches, and few such interventions have been clearly demonstrated to be effective.説得アプローチを使うのは困難である。それが効果的であるとはっきり示した介入は殆ど無い。
M「なるほどお、説得って案外うまくいかないんですね」
I「そうでしょうね。人間、動かそうと押すと、動くというより抵抗するものです」
M「では、どうすればよいか？」
I「続きが楽しみですね」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・次の展開を予想しながら読むと、英語読解の持久力が自然につく

今日学んだ単語：今日はとくになし

内科医になりたいなら、ぜひ読みたい本

 

献本御礼

本書はすごい本である。だが、驚きはしない。高岸先生は2007年に洛和会音羽病院の初期研修医になっている。音羽のOBであればこのような本が書けることはサプライズではない。音羽OB/OGの若手医師は、これまでもリーダブルで勉強になる本を次々と出版しているのだから。卒業年が若いことも驚きの根拠とならない。卒業年度で値踏みする日本医療の悪習は、そろそろ止めにすべきだ。
　
理由の一つは簡単だ。英語とネットである。情報へのアクセスは極めて容易になり、だれでも貴重な情報にアクセスできるようになった。ただし、多くの人は貴重な情報にアクセスしない。「英語の壁」も大きい。だが、それを克服した人たちはどんどん新しい情報を取り込み、咀嚼し、そして「自分の言葉」に換言して吐き出している。

本書の「ウリ」はフローチャートと膨大な表データにある。要するに、診療は自分の中でいかにフローチャート（アルゴリズム）を作れるかなのだ。ぼくも研修医のときはフローチャートづくりに邁進した。ただ、疾患の分類や特徴を表にするのは割愛した。面倒くさかったからだ。そこまで面倒くさいことをちゃんとやるのが本書の素晴らしさだと思う。治療について言及しているのも本書の特徴だ。治療は「診断」と違い、どんどんアップデートされるので、ノンスペシャリストは割愛しがちだ。ぼくはついつい割愛する。汗顔の至りである。

日本の医療は基本「ノウハウ主義」だ。これは医者もナースも技師もたいていそうだ。「ノウハウ」のよいところは、経験の蓄積で患者に対する対応パターンをどんどん成熟させることが可能な点である。経験すればするほど、対応能力が増していく。しかし、ノウハウ主義の陥穽も大きい。新しい知見が得られても気づかない。勉強せず、自分の経験だけを頼りにするからだ。「ノウハウ主義」は定義的に年を取れば取るほど（その蓄積された経験値のおかげ、いやそのせいで）勉強しなくてよい、という幻想を与えてしまう。で、勉強しなくなる。

しかし、21世紀の現在は新しくジェネレートされる知見はあまりに多い。それを吟味、更新できないと、ノウハウ主義者は単なる時代遅れのダイナソーとなってしまう。情報収集と吟味は現代医師の必須の能力である。

ネットと英語に長けていれば、訓練すれば最新の医療情報にアクセスし、そしてそれを吟味することができるようになる。製薬メーカーに情報を頼っている連中はそれができない。鍛えない能力は衰えていくからだ。当たり前だ。メーカーの説明会とかに頼らない態度を穿けば、自分で情報を検索し、情報を吟味する能力は鍛え上げられていく。

本書は「内科」の本であり、「hospitalist」の本である。そういうカテゴリーの本はありそうでなかった。もともと細分化、専門化が激しい日本ではジェネラリストは歓迎されてこなかったし、ジェネラリストの畑でもなんとなく外来診療や在宅が偉くて、病院診療はひとつ下がる、みたいなエートスがあったからだ。根拠のないエートスだが。そういうわけで、ここに楔を打ち込んだ本書の異議は限りなく大きい。

内科専門医制度がどうなろうとも、内科医を名乗りたいならば、本書でカバーしている領域はすべてカバーしておくべきだ。130項目。全部読むのがよい。内科当直してても、自分の科以外の訴えは対応できない内科医が日本には多すぎる。内科をなめてはいけない。本書は内科医を名乗れるか否かの、踏み絵といっても良いと思う。

本書の特徴はそのインフォメーションマネジメントにある。大量の文献検索と吟味。NEJMとかJAMAだけ相手にするような権威主義もなく、「月刊ナーシング」とかが平気で引用されている。さすがだと思う。

知性には「知っている」知性と「知りたい」知性があると思う。著者にあるのは「知りたい知性」だ。今日のネット社会では「こんだけ知ってるよ」という物知り主義よりも、「もっと知りたい」という知性のタイプの方が絶対に強い。

その博覧強記の情報量も、抑制が効いているのがさすがである。音羽OB／OGにはこのタイプのアウトプットが多い。いろいろ調べて、物知りになりました、的な医者のブログは多い。でも、それは地に足がついていない、なんか知ったかぶりの、自分を大きく見せたいだけのブログだ。

音羽の場合、経験豊かでかつ経験主義に甘えない「猛者」の指導医たちがたくさんいる。中途半端な勉強で物知りになっただけでは木っ端微塵にふっ飛ばされる強者の指導医たちだ。そういう指導医に恐れを抱きながら、なおかつ自分で見出すことのできるfindingsを求め、あえてぶち当たる。この知的好奇心と勇気こそが音羽の最大の武器と言えよう。本書も情報量はものすごく多いにも関わらず、実に抑制が効いているのが好ましい。個人的には急性膵炎のタンパク分解酵素阻害薬の解釈とか、ACTH刺激試験の使い方とかが興味深かった。

本書は、内科医になりたい人には全員にオススメだ。ホスピタリストでない人にもおすすめしたい。入院患者のマネジメントは、外来診療と同じくらいエキサイティングなことが感得できるはずだ。

 

 

毎日やろう、感染対策者のための英語講座88

I「まだ続きます」
Today, immunization proponents are attacking the problem of refusal by honing the effectiveness of both persuasive and coercive approaches. Continuing the work begun by social scientists in the 1950s, they are seeking to develop a more nuanced understanding of the phenomenon of vaccine hesitancy — the term given to the spectrum of behaviors that include reluctant, selective, or delayed vaccination as well as refusal of all vaccines — in order to more precisely identify its underlying motivations. A better understanding of these beliefs is a critical step in crafting more effective messages that can be delivered through media channels or in one-on-one encounters with health care workers.


Today, immunization proponents are attacking the problem of refusal ワクチン賛成派は（immunization proponents)今日、拒否の問題を攻撃している。

by honing the effectiveness of both persuasive and coercive approaches. 説得（persuasive)と強制（coercive)の両方のアプローチの効果に磨きをかける（hone）することによって。

Continuing the work begun by social scientists in the 1950s, 社会科学者によって1950年代に初められた研究は続き、
they are seeking to develop a more nuanced understanding of the phenomenon of vaccine hesitancy ワクチンに躊躇する現象をもっと微細に理解しようとしている。nuanceはいわゆるニュアンス、の動詞形ですね。で、vaccine hesitancyという言葉の説明が続きます。

the term given to the spectrum of behaviors that include reluctant, selective, or delayed vaccination as well as refusal of all vaccines この用語はいろいろな幅のある（spectrum)行為を指した用語で、ワクチンに気が進まないこと（reluctance)、選り好みする（selective）、遅延（delayed)や前ワクチンの拒否（refusal)などである。ここもincludeは「など」でまとめます。

in order to more precisely identify its underlying motivations. より正確に背後にある動機を見つけるために

A better understanding of these beliefs is a critical step in crafting more effective messages こうした信念をもっとよく理解するのは、より効果的なメッセージを作り上げるのにとても重要なステップだ。

that can be delivered through media channels or in one-on-one encounters with health care workers.（そのメッセージは）メディアを使ったり、医療従事者との１対１の対話で伝えられることができるものだが、

まだまだ続きます。がんばれ」
M「はい！」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・読解は体力が大事。持久力が大事。ダッシュできなくてもいいから、止まらず走り続けるのが大事。

今日学んだ単語：hone

毎日やろう、感染対策者のための英語講座87

I「まだ続きます。でも、だんだん面白くなってきませんか？歴史って楽しいです」
M「ほんまですか？ハヨ結論に入らんかいって感じですが」
I「そう、こういうタイプのPerspectiveはどんどん演繹していくので、結論は最後に来るんです。英語だから結論先、とは限らない」
Vaccine refusal has been a heterogeneous phenomenon reflecting a diverse and complex array of attitudes and beliefs, including mistrust of medical and scientific elites, resistance to government authority, and adherence to “natural” or alternative health belief systems. Although religion-based objections have made up a relatively small part of the overall picture of vaccine refusal, Christian Scientists have been very vocal in their opposition, and some of the most severe disease outbreaks in the United States in recent decades have occurred among isolated or tightly knit religious communities that have spurned vaccination (see the report by Gastañaduy et al. in this issue of the Journal on measles in an Amish community in Ohio [pages 1343–54]). The prominence of antivaccination views in public discourse has waxed and waned since the 19th century; eras in which vaccine critics remained on the fringe have alternated with eras in which their ideas enjoyed wide exposure. Our current era is one of the latter.

Vaccine refusal has been a heterogeneous phenomenon ワクチン拒否は様々な要素のある現象だ。heterogeneousはhomogeneous(均質な）の反対語で、まあぶっちゃけ「いろいろある」という意味。phenomenonは現象。

reflecting a diverse and complex array of attitudes and beliefs, 多様で(diverse)複雑な(complex)態度や信念の一群を反映している。reflectingは前の文章を受けて「（前の文章は）以下を反映している」。complexは「複雑な」。日本語のコンプレックスはinferiority complexの和製英語です。array of はたくさんの並び、というような意味。ここでは態度（attitudes)や信念（beliefs)がいろいろあるってことです。で、その拒否にどんなものがあるというと、

including mistrust of medical and scientific elites, resistance to government authority, and adherence to “natural” or alternative health belief systems.

医学や科学のエリートに対する不信（mistrust)、政府の権威に対する抵抗、「ナチュラル」とか代替健康法に対する信念体系(belief system)への遵守(adherence)など、です。「including」を「を含む」と訳すと変なので、「など」と訳すほうが自然です。

Although religion-based objections have made up a relatively small part of the overall picture of vaccine refusal, 宗教ベースの反対は、ワクチン拒否の全体像の中では比較的僅かなパートを構成しているが、、、make upは「でっちあげる」なんて意味もありますが、ここでは構成するのほうがうまく合います。

Christian Scientists have been very vocal in their opposition, クリスチャン・サイエンティストは反対の声がでかかった。ぼくも知らなかったので「英辞郎」で調べましたが、

Christian Science
クリスチャン・サイエンス◆メアリー・ベイカー・エディ(Mary Baker Eddy)によって創始された、聖書とエディが著した「科学と健康－付聖書の鍵」を教典とする、キリスト教系の宗教。

だそうです。宗教と科学は全然違うんですけどね」
M「宗教と科学ってどこが違うんですか」
I「宗教は信じるもので、科学は疑うものです。結論ありきの日本の「ピー」学会なんかは科学ではなくて宗教団体みたいなもんです」
M「うわ、またそんな毒を」
I「続けましょう。

and some of the most severe disease outbreaks in the United States in recent decades have occurred among isolated or tightly knit religious communities ここ数十年（recent decades)の米国の一番ひどい疾患アウトブレイクのいくつかは、孤立して強く結束している宗教的コミュニティーで起こっている。

that have spurned vaccination (see the report by Gastañaduy et al. in this issue of the Journal on measles in an Amish community in Ohio [pages 1343–54]). that 以下が説明で、ワクチンを拒否（spurned)した（コミュニティー）ということ。カッコはこのNEJMに掲載されたアーミッシュの麻疹アウトブレイクを報じた論文です。時間があるときまた読んでください。

The prominence of antivaccination views in public discourse has waxed and waned since the 19th century; 公開講演での反ワクチンという見解の突出は19世紀以降高まったり弱まったりした（のwaxed and waned)。wax and waneは月の満ち欠けのことで、ことの盛衰を意味しています。盛者必衰の理、ですね」
M「なんじゃそりゃ」
I「もちょっとです。１９世紀という時代の説明。
eras in which vaccine critics remained on the fringe have alternated with eras in which their ideas enjoyed wide exposure. ワクチン批判者は端っこにいた時代と、彼らの考えが広く露出された時代との（wax and wane)。eraは時代。「いーら」と読み、「い」にアクセントです。

Our current era is one of the latter.我々のいる現在は後者の時代だ。
M「名文ですね。面白くなってきました」
I「でしょ」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・読解は「面白がる」のが大事

今日学んだ単語：heterogeneous, complex, wax and wane

市中発症の蜂窩織炎に対するエンピリック治療でMRSAをカバーする必要があるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

市中発症の蜂窩織炎に対するエンピリック治療でMRSAをカバーする必要があるか？

　市中発症の蜂窩織炎では、Streptococcus pyogenesやStaphylococcus aureusが原因菌であるものがほとんどであり¹⁾、エンピリック治療の第一選択薬はβ-ラクタム系抗菌薬である²⁾。これはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)をカバーしていない。しかし、毎年、βラクタム抗菌薬に耐性のある黄色ブドウ球菌株の増加が認められており、すべてのブドウ球菌の約1/4はMRSAであるという報告もある。また、MRSAによる感染症は入院患者のみに限定されなくなってきている。市中発症型黄色ブドウ球菌感染症の12%がMRSAによるものと報告され、地域によっては、その割合はさらに高いものとなっている³⁾。市中発症の蜂窩織炎におけるエンピリック治療でMRSAをカバーする必要はないのだろうか。

　2014年のIDSAによる皮膚軟部組織感染症に関するガイドライン⁴⁾では、MRSAによる蜂窩織炎はまれであり、あらかじめMRSAが疑われるようなリスク(全身性の感染徴候がある、貫通性創、他の部位のMRSA感染を持つ、鼻腔MRSA保菌、薬物注射歴、SIRS)がない場合には、そのための抗菌薬を追加する必要はないとしている。この根拠となっているのはJeng.Aらによる研究である⁵⁾。これは、血液培養などで原因菌が特定できなかった蜂窩織炎のうちβ-溶血性連鎖球菌(BHS)によって引き起こされた症例の割合とβ-ラクタム系抗生物質に対する患者の反応率を分析したものである。その背景には昨今のMRSAの流行を受けて、軟部組織感染症の原因菌としてMRSAをカバーする必要があるかを調べることで、適正な抗菌薬治療へとつなげる狙いがある。2004年12月から2007年6月までの期間にロサンゼルスの医療機関で行われた前向き研究の結果、登録された248人の患者のうち、69人は分析から削除されたが、残りの179人の患者のうち、培養で起炎菌の同定ができなかった蜂窩織炎の73％は、抗SAO抗体陽性あるいは抗DNase-B抗体陽性を示し、BHSによって引き起こされていた。 β-ラクタム系抗生物質治療結果の分析では、BHSと診断された患者では、97％（73分の71）で反応を示し、BHSによる蜂窩織炎を持っていなかった患者では91％（23分の21）で良好な反応を有したことを明らかにした。全体の応答率としては95.8%（121分の116）であったというものだ。すなわち、MRSAの流行にもかかわらず、原因菌の培養が不能な蜂窩織炎においても、原因菌としては未だにBHSが多く、それゆえβ-ラクタム系抗菌薬による治療が効果的であるということができる。

　以上のように、米国においては、あらかじめMRSAが疑われるようなリスクがない場合には、市中発症の蜂窩織炎に対してエンピリック治療でMRSAをカバーする必要性はないという結論であるが、日本での蜂窩織炎におけるMRSAの割合に関する分析はほとんど行われておらず、市中発症の蜂窩織炎に対しては、米国同様の結論を出していいのかは判断できなかった。今後、新たな報告により、日本での蜂窩織炎におけるMRSAの割合が示されることで、MRSAをカバーする必要性があるかどうかが判断できることを期待する。

• レジデントのための感染症診療マニュアル第3版　青木眞著
• Swartz MN: Cellulitis. N Engl J Med. 2004 Feb 26;350(9):904-12.
• 抗菌薬マスター戦略　非問題解決型アプローチ　Alan R. Hauser著　岩田健太郎 監訳
• Dennis L. Stevens at al: Practice Guidelines or the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:2014 Update by the Infectious Diseases Society of America
• Jeng A, Beheshti M, Li J, Nathan R: The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation. Medicine (Baltimore). 2010 Jul;89(4):217-26.

寸評：良いレポートです。ただ、自分の引用している論文を十分に理解していませんでしたね。A４一枚なので、自分で書いたことが何なのかは調べておくべきでした。でも、それは小さな瑕疵です。ちょっと瑕疵があり、全体的に良ければ、今後どうすれば改善、成長できるのかは簡単にわかりますから。

疣贅の大きさは感染性心内膜炎の手術適応を判断する上でどのように有用なのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

疣贅の大きさは感染性心内膜炎の手術適応を判断する上でどのように有用なのか

 

 

感染性心内膜炎(IE)の手術の適応は明確な規準は決まっておらず総合的に判断するが、疣贅の大きさが10mm以上のときには適応になることが多い。疣贅の大きさがどのような根拠で、どの程度判断材料となるのか調べてみた。

 

Marina Leitmanらの研究では1998年から2010年までにAssaf Harofeh Medical CenterでIEと診断された146名のうち、正確に疣贅の大きさを測定できた102名のデータを集めて解析した。その結果、60歳以上で10mm以上の疣贅がある群は死亡リスクが高くなっていた(38%, P<0.05)。しかしもっとも高い死亡リスクは病原微生物がMRSAであることだった(45%, P<0.01)。また10mmの疣贅がある群は膿瘍が優位に見られた(17%, P<0.001)。

また、Franck Thunyらは欧州の複数の施設のIEの患者384名の前向きコホート研究を行い、臨床症状、病原微生物、心エコーの所見が塞栓症、1年死亡率の予測因子となるかを調べた。単一変数解析では、治療介入後新規に塞栓症を発症した群としていない群を比較すると疣贅の大きさは15.5mm[range, 0 to 40] versus 9mm[range, 0 to 50] (P<0.001)となり、疣贅の大きさは予後予測因子であるといえる。また、疣贅の大きさが10mm以上と以下の場合で比較すると塞栓症を起こした頻度は13.7%[26/190] versus 1%[2/194](P<0.001

)となり10mm以上では明らかに塞栓症を起こしやすい。

 

以上よりある一定以上の大きさの疣贅では、塞栓症を含む合併症のリスクが上昇することは明らかであるといえる。しかし、疣贅の大きさごとにIEの外科的治療と抗菌薬のみでの治療とを比較するようなstudyは調べた範囲では見つからなかった。手術療法を行うと予後が良いという直接的なデータはなく、早期に手術介入を行えば、塞栓のリスクを減らせるという理論的な根拠のみに基づいている。手術の適応は疣贅の大きさのみで判断せず、その他の要因も考慮するのがベターではないだろうか。

 

参考文献

Marina Leitman, Vegetation size in patient with infective endocarditis: European heart journal – Cardiovascular imaging (2012)13,330-338

Franck Thuny, Risk of embolism and death in infective endocarditis: Prognostic value of echocardiography: J Am Coll Cardiol (2002)9:1489–95.

 

寸評：このレポートを書いたあとで、重要な論文が見つかったそうですね。５時間ルールをフェアに護ったのは立派です。それでいいんですよ。