注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
人工血管感染の治療として外科的処置が不可能な症例において、長期的な抗菌薬投与は有用か。
大動脈瘤の治療などで行われる人工血管置換術においては、0.5～2%に人工血管感染がおこると言われている１。人工血管感染の起因菌は多い順に、ブドウ球菌(40%)、グラム陰性桿菌(10%)、嫌気性菌、真菌がある2。人工血管感染の治療の基本は、手術による感染した人工血管の抜去と新しい血管を挿入後に4週間以上の抗菌薬の経静脈的な投与である。しかしながら、全身状態が悪い場合や、前回手術したにもかかわらず感染が再発した症例においては、手術が行えない。そのような症例では、長期の経静脈的抗菌薬の投与に続き、経口抗菌薬を長期間使用することになっているが、その有用性について議論する。
血管内デバイス関連感染に対して長期的な抗菌薬抑制療法を行っている患者51人について考察した研究がある3。患者の内訳としては、人工血管感染が30人、その他人工弁やペースメーカー関連の感染も含む。原因菌はブドウ球菌が最多であり、抗菌薬はβラクタム系、トリメトプリム、フルオロキノロンなどが多く使われていた。治療期間は3～120ヶ月であった。全体のうち3人が抗菌薬治療中に感染の再発が見られ、そのうち1人は死亡した。また、期間中に感染症以外の原因で死亡した患者は2人であった。また、抗菌薬の有害事象が全体の3人におきた。以上のことから、長期間の抗菌薬投与は感染の再発を防ぐのに有用であり、良好な耐用性を示すということがわかった。
一方で、腹部大動脈瘤の治療として大動脈に人工血管留置を行ったのちに、人工血管感染と診断された患者206人について考察した研究もある4。197人は外科的にグラフトの抜去を行い、周術期の罹患率は35%、死亡率は11%であった。残りの9人は抗菌薬のみで治療したが、そのうち6人は平均56日で死亡し、いずれも感染が死亡原因であった。全体としては、1年生存率は70%、3年生存率は61%、5年生存率は51%であった。外科的な治療を選択できない時点で、抗菌薬のみで治療した患者のほうが全身状態が悪いということも考慮しなければならないが、抗菌薬治療のみでは死亡率が高いことがわかった。
以上より、長期的な抗菌薬投与が有用であると示す研究もあるが、症例自体も少ないため、有用かどうかはまだ議論が必要である。
＜参考文献＞
- F.FitzGerald. Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft infection:confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus(2005)
- レジデントのための感染症診療マニュアル第3版
- LARRY M. Long-Term Suppressive Antimicrobial Therapy for Intravascular Device-Related Infections
- Smeds MR. Treatment and outcomes of aortic endograft infection.(2016)
寸評：テーマ設定は妥当でよいです。分析はやや甘いですが、データが少ないのもありますからやむをえない部分も。文章の読みやすさはまだまだ訓練が必要です。
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