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壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義はなにか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

【テーマ】壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義はなにか

　壊死性軟部組織感染症は死亡率が高いことから早期に認識することが非常に重要な疾患である。しかし、非外科的な診断法において決定的なものはいまだ存在しない。そこで非外科的な診断法になりうるものとして、壊死性軟部組織感染症における画像診断の意義について考えた。

　画像診断を用いた診断法としてMcGillicuddyらが報告した壊死性軟部組織感染症か非壊死性軟部組織感染症かを診断するツールであるComputed tomography-based scoring systemがある。このスコアリングシステムは単一施設における軟部組織感染症の305例のデータから作成された。これは筋膜周囲のガス、筋肉・筋膜の浮腫、液貯留の有無などに基づいてスコアリングされる。Score 6以上を壊死性軟部組織感染症とするためのカットオフ値とした場合、感度86.3%、特異度91.5%、陽性的中率63.3%、陰性的中率91.5%となった。^[1]

　画像診断以外の診断法としては、血液生化学検査データからなるLRINEC scoreが提唱されている^[2]。LRINEC scoreは、壊死性軟部組織感染症の代表例である壊死性筋膜炎と他の軟部組織感染症を早期に鑑別するための補助的診断ツールである。Wongらは単一施設における壊死性筋膜炎89例と重症蜂窩織炎もしくは腫瘍の225例のデータからLRINEC scoreを作成した。これは白血球数、ヘモグロビン値、血中Naなどに基づいてスコアリングされる。LRINEC score 6以上をカットオフ値とした場合、感度90%、特異度97%、陽性的中率92%、陰性的中率96%とされている^[3]。

　McGillicuddyらのComputed tomography-based scoring systemは陰性的中率91.5%と高く、WongらのLRINEC score（陰性的中率 96%）よりは劣っているものの除外診断に有用であると考えられる。一方で、陰性の内8.5%は壊死性軟部組織感染症であっても見逃してしまっているということを念頭においておく必要がある。壊死性軟部組織感染症は急速に拡大し死へとつながるため、臨床症状上疑われた場合は外科的介入を遅らせるべきでない^[4]とされている。故にスコアリング上は陰性であっても臨床症状上疑われた場合は皮膚切開して筋膜組織の壊死を確認することが必要である。

 

1. McGillicuddy EA et al. Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. J Trauma, 2011; 70(4):894-9
2. 石川, ほか. 壊死性筋膜炎と重症蜂窩織炎の鑑別診断におけるLRINEC scoreの有用性の検討. 創傷, 2014;5(1):22-26
3. Wong CH et al. The LRINEC score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med, 2004; 32: 1535-45
4. UpToDate; Necrotizing soft tissue infections. Jul 21, 2016

寸評：もう一つですね。タイトルと内容が乖離していますし（LRINEC関係ないんじゃないの）。結局、画像の意義ってなんなんでしょう。それからCTに連れて行く事で処置が遅れるなどのdisadvantagesも検討すべきでした。文献はよく読み込んでいると思います。スーパーバイザーとフィードバックをシェアしておいてください。

人工血管の感染防御の為に行われている事前処理のバリエーションとその効果

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

人工血管の感染防御の為に行われている事前処理のバリエーションとその効果

大動脈瘤の破裂や解離に対する第一選択の治療として、開胸または開腹による人工血管置換術が行われる。本法で用いられる人工血管は耐久性に優れるが、稀に人工血管感染を生じる場合があり (0.5~6%)、いったん発症すれば感染のコントロールが極めて困難であることから致命的な病態に陥る場合が多い (死亡率24 ~75 %)¹⁾。これに対して人工血管をあらかじめリファンピシリン溶液に浸漬後、使用することが防御策の一つとして行われているが、十分な効果が得られているかは不明である。そこで、現在開発されている種々の薬剤浸漬又は表面銀加工を施した人工血管の感染予防効率を調査した。

　人工血管感染の起因菌としては、最多の黄色ブドウ球菌、、グラム陰性桿菌及び嫌気性菌などが挙げられる。Schmachtらはリファンピシン浸漬 (30~60 mg/mL, 15 min) 及び表面を銀加工した人工血管を比較するため、両者にMRSA (2x10⁷ CFU/specimen) を塗布したものを無菌イヌへ移植し、経時的にMRSAの生存コロニー率を算出した (n=24)²⁾。移植後14日目のMRSAコロニー生存率はリファンピシン浸漬群では18%、銀加工群では50%以上であり薬剤浸漬群が有意に殺菌結果を示したが (P<0.05)、細菌の根絶には至らなかった。また, Hardmanらは同様にリファンピシン浸漬及び表面銀加工人工血管を用いて、グラム陽性及び陰性菌への感受性について比較した³⁾。この研究ではMRSAを含むグラム陽性細菌に対しては薬剤浸漬群が、グラム陰性細菌に対しては銀加工群が細菌増殖阻止に有効である結果が示され、細菌の種類により人工血管の事前処理の選択が重要であるが示唆された。さらに、Kuehnらは、薬剤や表面加工の違いのみならず、薬剤の徐放性に着目し、無処理群、ダプトマイシン浸漬群及びダプトマイシン/フィブリンコート群を比較試験した⁴⁾。フィブリンコートによる薬剤の持続的な放出は、バイオフィルムの形成阻止を目的としており、S. epidermidisを用いたin vitro人工血管感染実験では薬剤徐放群が有意に細菌コロニー形成を阻止できた (n=42, p<0.05).

以上、感染防御を目的とした人工血管の事前処理と効果を調査したが、標的とする細菌の種類により、有効となる薬剤、基材の性質が大きく異なってくることがわかった。しかし、今回の研究はいずれも実験動物を用いたin vivo又は in vitroでの報告であることや、用いた細菌種がそれぞれ異なることから、結果を直接ヒトに反映することは困難である。現在も様々な抗菌性生体材料の開発が進んでいるが、これと同時にヒトへの適合性への評価が求められる。

References

¹⁾ Mandell, D., et al, Principles and Practice of Infectious Disease (8^th Edition). ²⁾ Schmacht D., et al, Vasc. Endovasc. Surg., 39, 411-420 (2005). ³⁾ Hardman S., et al, Ann. Vasc. Surg., 18, 308-313 (2004). ⁴⁾ Kuehn C., et al, J. Surg. Res., 164, 185-191 (2010).

 

寸評：　テーマは独創的ですし、検討もしっかりしており、結語も「言いすぎていない」のが良いと思います。

日本専門医機構に出したメール（転載）

日本専門医機構　吉村 博邦理事長殿

前略

神戸大学病院で感染症専門医養成を行っている岩田健太郎と申します。突然のメール、お許し下さい。

新専門医制度先送りの報道を耳にしました。今後について数点ご意見申し上げさせてください。

１．現場で質の高い指導をしている医師や研修医自身にも制度設計に参与させるべき

　新しい理事会名簿を拝見しましたが、率直に言って残念に思いました。現在、現場で後期研修医をちゃんと指導しているメンバーが含まれているとは思えな かったからです（事実誤認でしたらご容赦ください）。日本では伝統的に、後期研修医はほったらかしのプログラムも多いので、ただ指導医資格があるとか、プ ログラムが存在するだけでは不十分です。サイトビジットを行ない、模範的な研修を実践している医療機関の指導者たち（とくに30代の若手）を見つけ出し、 彼らにあるべき制度について意見させるべきだと思います。とくに地域医療という観点から言えば日本の質の高い研修病院の多くは地方にあります。沖縄県立中 部病院、麻生飯塚病院、亀田総合病院などなど。地域医療と質の高い医師養成をどのように両立させるか、すでに実例はあるのです。また、お調べになれば分か りますが、各専門領域での若手医師の勉強手法の開発はかなり進んでおり、リーダー的存在が積極的にワークショップやセミナーを開催しています。こうした人 物も制度設計に有用な見解を述べるでしょう。現存するかようなリソースを活用しないのはいかにももったいないです。

２．小規模病院でも独立したプログラムが実際的に持てるように

　基幹病院と関連病院というスキームは前時代的な「ボス」と「したっぱ」の関係性を作ります。これでは小規模病院は浮かばれません。地方の病院も浮かばれ ません。質の高い研修は病床数が少なくても十分に可能です。「症例経験」に必ずしも拘る必要はありません。初期研修でも「経験すべき」症例を「みる」ため に研修終了直前に「病気探し」をする不毛が見られます。統合失調症をさらっと見て理解したつもりになるくらいなら、「私は統合失調症の経験がない」と理解 する研修医のほうが正しいのです。悪しき経験主義（経験していれば良い主義）を脱却する必要があります。比較的コモンな症例の経験数を重ねながら、まれな 疾患の対応法を学ぶことも十分に可能であり、それはコンテンツリッチで、必ずしも全ての疾患が経験できない感染症領域において我々があちこちで実践してき たことです（日本では感染症領域はコンテンツリッチとみなされず、教科書でもわずかな分量しか割いていませんが、ハリソン内科学において一番ページ数が割 かれているのは感染症です）。
　研修病院の連携はかまいませんが、基幹病院との上下関係を作らなくても小規模病院同士で地域でコンソーシアムはできるべきです。これなら「大学病院優遇」の批判も回避できます。このような施設基準の緩和は必ずしも研修の質を落としません。
　さらにいうならば、施設基準が厳しすぎると小規模病院は音を上げます。ABIMはMOCプログラムを理念に沿いすぎて失敗しました（http://community.the-hospitalist.org/…/the-abim-controvers…/）。プラグマティズムとプラクティカリティーは現場の教育に必須です。専門医機構は病院で専門医教育をより容易に行うためのアドボケイトであるべきで、あれをしろ、これをするなと逐一指南する、「面倒くさい」監視者であってはなりません。

３．学会からの独立を

　現行の専門医制度の最大の問題点は、専門医資格が「学会につくすご褒美」になっていることです。だから、諸外国でも専門医制度と学会との独立性を保っているのです。ここを譲歩しては、またいつか来た道に逆戻りです。

ご検討いただけますと幸いに存じます。

岩田健太郎

神戸大学都市安全研究センター感染症リスクコミュニケーション分野
神戸大学医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野
神戸大学医学部附属病院感染症内科
神戸大学医学部附属病院国際診療部

毎日やろう、感染対策者のための英語講座49

歯科領域の抗菌薬4


I「もいっこいきましょう。今度は心内膜炎予防です」

Infective endocarditis prophylaxis for dental procedures should be recommended only for patients with underlying cardiac conditions associated with the highest risk of adverse outcome from infective endocarditis (see “Patient Selection,” in the main text). For patients with these underlying cardiac conditions, prophylaxis is recommended for all dental procedures that involve manipulation of gingival tissue or the periapical region of teeth or perforation of the oral mucosa.

M「長い！」
I「大丈夫。ゆっくりやりましょう」

Infective endocarditis prophylaxisは「感染性心内膜炎の予防」
for dental proceduresは「歯科手技における」
で、ここまでが主語

should be recommended only for patients with
「主語」は、ほにゃららの患者にのみ推奨されますってこと。
で、with 以下にどんな患者やって説明があります。それが、
underlying cardiac conditions
もともとある（underlying)心疾患（cardiac conditions)のある人（だけ）ってこと。

で、さらに細かい説明が続いて、
associated with the highest risk of adverse outcome from infective endocarditis
となります。associated withは「なんとかに関連した」、the highest risk of adverse outcome from infective endocarditisは「感染性心内膜炎のためにおきるよくないアウトカムのリスクがめっちゃたかい（ことに関連する）」ってこと。

要するにもともと心疾患があって、それがIE（心内膜炎）のハイリスクな場合のみ、予防投与は許容されますよってこと。

ちょっと飛ばして、、、、

For patients with  these underlying cardiac conditions
は、こうしたもともとある心疾患のある患者に対しては、、てこと。for とかwithの使い方にだんだん慣れてきたのではないでしょうか。
prophylaxis is recommended for all dental procedures
予防投与は全ての歯科手技に対して推奨されます。ほら、知らない単語、ゼロでしょ。で、歯科手技の説明が続きます。
that involve manipulation of gingival tissue or the periapical region of teeth or perforation of the oral mucosa.
歯肉組織（gingival tissue)や歯根先端周囲（periapical region of teeth)や口腔粘膜の穿孔（perforation of the oral mucosa)があるような、（歯科手技）ってことです。

　gingivaは歯肉。periapicalはぶっちゃけ私も知らない単語でしたが、apicalはapex、先端の意味です。periは「なんとかの周囲」って意味なので、periapicalは「先端の周囲」ってことが分かります。英語は分解です。regionは「部位」とか「場所」という意味。lesionは「病変」という意味なので、間違えんな、日本人。
　perforationは「穿孔」。これは消化管穿孔（perforation of intestine)など、応用範囲の広い頻出医学英語です。「パーフォった」とかいう医者は別にパーになったわけではないんです。oralは「口の」、mucosaは「粘膜」です。解剖学用語は医学の文章で頻出ですよ。メモメモ。

M「要するに、IE予防ってIEリスクの高い心疾患以外に抗菌薬適応ないんですね」
I「そうです。ここでは割愛しましたが、IEリスクの高い心疾患は、「過去にIEの既往」とか「チアノーゼを伴う先天性心疾患」など比較的稀な状況がほとんどです。もっとも、ちゃんと問診とって、そういう人には抗菌薬必要ですが、歯科領域ではほとんど「予防的抗菌薬」は必要ありません」
M「なるほど」
I「しかも、たとえ予防的抗菌薬が必要でも、それは手技の「最中に」血中濃度が高まるように、手技直前に飲ませます。消化管からの吸収が良いアモキシシリン（サワシリンなど）が第一推奨薬で、しかも２ｇ飲ませます。術「後」に吸収の悪いフロモックスやメイアクトを数日飲ませても全く意味がありません」
M「あれってなんのおまじないなんでしょうね」
I「ま、たまには効果があるのかもしれませんね」
M「？」
I「なにしろ、メイアクト（may act)ですから」
M「おあとがよろしいようで」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・歯科処置における抗菌薬使用はほとんど必要ない
・心疾患があり、IE予防が必要な場合は術「前」にアモキシシリン。
・詳しくはガイドラインを読みましょう。
　http://jada.ada.org/article/S0002-8177(14)62745-8/pdf

今日学んだ単語：underlying, cardiac conditions, gingival, periapical, perforation, oral, mucosa

毎日やろう、感染対策者のための英語講座48

歯科領域の抗菌薬3


I「続けましょう。

In patients with prosthetic joint implants, a January 2015 ADA clinical practice guideline, based on a 2014 systematic review states, “In general, for patients with prosthetic joint implants, prophylactic antibiotics are not recommended prior to dental procedures to prevent prosthetic joint infection. "

patients with,,,は「なんとかを持つ患者」です。何を持つかというと、「prosthetic joint implants」、人工関節インプラントです。prostheticは「ぷろすせてぃっく」と読みます。「せ」にアクセントがありますが、書きにくいし、読みにくいですね。でも、人工関節（prosthetic joint)、人工弁（prosthetic valve)と頻出用語です。

In patients with prosthetic joint implants, で人工関節インプラントのある患者では、という意味。

a January 2015 ADA clinical practice guideline

は長いですね。ちょっと分かりにくいのですが、これは「a（ほにゃらら） guideline」、「一つのガイドライン」で、間にいろいろ説明が入っています。

January 2015、2015年1月の、
ADA　ADAが作った（ADA=American Dental Association, 米国歯科医師会）
clinical practice guideline 診療ガイドライン

2015年1月にADAが出した診療ガイドライン、ってこと。しかもさらにあとで説明が続きます。

based on a 2014 systematic review

これは、2014年のシステマティックレビューに基づくってこと。システマティックレビューというのは、論文たくさん読んでまとめる研究、くらいに思っておいてください。ここはガイドラインの説明なので、読み飛ばしちゃっても構いません。

で、この頭でっかちな主語に続く動詞が、

states （ガイドラインは）述べている。です。

では、ガイドラインは何を言っているか。それが、

“In general, for patients with prosthetic joint implants, prophylactic antibiotics are not recommended prior to dental procedures to prevent prosthetic joint infection.

in general は「一般的には」、
for patients with prosthetic joint implantsは、「人工関節インプラントのある患者には」という意味。単語は簡単ですね。患者に何かをするときは、「for patients with」を使います。
prophylactic antibiotics are not recommended 予防的抗菌薬は推奨されない。
prior to dental procedures 歯科手技の前に。でた！prior to！ 「ぷらいあーとうー」、と読みます。「ら」にアクセント。
to prevent prosthetic joint infection 人工関節感染予防のために

ちなみに、これがそのガイドライン。
http://jada.ada.org/article/S0002-8177(14)00019-1/fulltext?nav=rotatorJanmain

M「なんか、同じ単語の繰り返しですね」
I「しかも、文法も超シンプル。長い文章を短く分割して丁寧に読めば簡単に読み解けます。

英語は難しくない。面倒くさいだけ

　なんです」
M「確かに、同じ単語が繰り返されすぎて、ちょっとくどいですね」
I「くどさは英語の特徴ですね。だから、翻訳するときとかは重複部分をあえてバッサリ切り取り、日本語として自然な文章にするといったテクもあります」
M「くどさが特徴。先生が英語にハマる理由はよくわかりました」
I「なぬ？」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・長い文章は短く頭から丁寧に読もう。

今日学んだ単語：prosthetic joint, states

医師の匿名は許容される

これまでぼくは医師が医療・医学についてコメントする場合は実名、もしくは自身がアイデンティファイされる名前（芸名やペンネームなど）を用いるべきだと主張してきました。匿名発言が実名発言より正しくない、という主張ではありません。万が一その発言が間違っていた時に匿名を理由に批判をすり抜け、責任もとらないのはフェアではないと考えたからです。実名コメントだって間違えることはありますが、その間違いに有責性をくっつけることは可能です。そうぼくは考えていたのでした。

しかし、本日をもってぼくはこの過去の主張を全面的に撤回します。医師が匿名で医療・医学についてのコメントは全面的に許容されて良いと思い直しました。とくに匿名で発言されている医師の皆様には、過去の主張についてお詫び申し上げます。申し訳ございません。

ここまでが結論です。では、撤回に至った理由について以下に説明します。長くなりますので、結論以外に関心のない方はお読みにならなくても問題ありません。

以前勤務していた病院の幹部（欧米人）が「医師がジーンズをはいて診療するのはよくない。ドレスコードに違反する」と主張しました。実際にはその病院には明文化されたドレスコードはなかったのですが、幹部の意見ゆえこの主張は通りそうになりました。

ぼく自身はジーンズで診療はしていませんでしたが、この主張には違和感がありました。なぜなら、ドレスコードは国や文化によって異なることをぼくは学んでいたからです。米国では当直はたいていスクラブを着て行いますが、英国でトレーニングを受けた医師は、「英国ではスクラブは認められず、当直時も（男性医師は）ワイシャツとネクタイ着用が義務だ」と言っていました。もっとも、その後の研究でネクタイは感染リスクを増すという理由から、英国でのネクタイ着用はなくなりましたが。

そんなわけで、ぼくはその病院の総合診療外来通院患者にアンケートを取り、ジーンズを含めたいろいろな服装について好悪と是非を問いました。その結果、患者の殆どは医師がジーンズを着用することについて何ら嫌悪感を持っておらず、受け入れるとのことでした。実のところ、ほとんどの質問事項については患者は全然気にしておらず、我々がしばしば語る「医師たるもの、○○な服装をすべし」的な主張は、単なる医師の独りよがりな思い込みに過ぎないことが分かったのです。

匿名発言については上記の理路でぼくの主張はなりたっていたのですが、そのときふと、このジーンズの話を思い出しました。演繹法は帰納法による検証が必要なわけで、机上の空論になってしまってはいけないのだと。

そこで、ぼくは1週間の期間を限定して、ネット上で簡単なアンケートを取りました。「医師がツイッターなどSNSを利用して医学医療についてコメントするとき、それは実名で行われるべきでしょうか。それとも匿名でOKなのでしょうか」という極めてシンプルな作りのアンケートです。

まあ、対象者のセレクションバイアスの問題とか、細かいことを言えばいろいろ瑕疵のある「ざっくり」アンケートです。身分のなりすましの可能性（医師が医師じゃないと申告するなど）もありますし、複数のIPアドレスを用いた組織票もやってやれないことはありません。が、短期間のシンプルなアンケートで「だいたいのところ」が分かればぼくは満足ですし、ネットにアクセスがない方にこのようなアンケートをしても意味がありません。不正行為がゼロという確証はありませんが、アンケートの性格上、その影響は微々たるものだと思います。

では、結果です、アンケート締め切り時点では、以下の様な結果になりました。

 

次に、医師のみにしぼった回答結果です。

次に、医師以外の医療者の回答です。回答数は少ないですが、医師とほとんど同じプロポーションになっています。カイ二乗検定を行うとp=0.83でした。医師と医師以外の医療者が見解を同じくするというのは少し意外な気がしましたが、そういう結果でした。

最後に、医療者以外の回答です。こちらは、「実名にすべき」が減って、「本人が特定できるべき」が増えています。医師と比較するとp=0.02で統計的有意差があり、医師と医療者以外では回答の傾向に違いがあることが分かります。

しかしながら、どの対象でも「匿名でもOK」が6割を占める多数派であることには変わりありません。医師、医師以外にかかわらず、医師の匿名コメントは許容する人が多いのです。

もちろん、多数決は真実や正義を決定するものではありません。日本の抗菌薬の使用実態を調べれば、「正しい」抗菌薬の使い方が分かるわけではないように。だから、これをもって医師の匿名であることの理論的整合性や倫理的な正しさが決定されるわけではありません。

しかし、ぼくは医療においては「正しさ」よりも上位の概念があると思っています。それが「合意の形成」です。価値と言い換えてもよいかもしれません。価値観と言い換えてももよいかもしれません。価値観は、正義や理論の上位にある医療の概念なのだと思います。

どんなに「正しい」と考えられている医療でも、患者（市民）の合意が得られなければ許容される医療とはなりません。脳死や臓器移植や、人工呼吸器の中断や安楽死といった問題は全て、そういう前提のもとで議論されています。

もちろん、少数意見も大事です。大事ですが、合意から外れた少数意見のアプライされるところは、その少数者個人に対してのみとなり、全体にアプライはできないのです。「ナースはナースキャップをかぶるべきだ」という少数者の意見は全体に反映されません。自分でプライベートなナースを雇ってかぶらせる以外にないのです（昔、そういう大富豪の診療をしたことがあります。ナースは全部自前でつきっきりでした）。

なので、英国や米国のガイドラインがどうであろうと、あるいは理念的な議論がどのような結論を導こうと、そういうものとは関係なく、日本においては医師の匿名コメントが医療・医学を語るのを許容すべきなのです。「それは許容できない」という少数派はそういう発信そのものを否定し、その発言を目にしない権利を持っていますが、発言の存在そのものを否定する権利を持たないのです。ぼくのささやかなアンケートを凌駕する、新たなエビデンスでも現れないかぎりは。

以上のようなデータとその解釈から、ぼくは変心したのでした。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座47

歯科領域の抗菌薬2


I「ADAホームページでは、まずはこういう文章があります」
Compared with previous recommendations, there are currently relatively few patient subpopulations for whom antibiotic prophylaxis may be indicated prior to certain dental procedures.

M「長い。こういう文章は意識変容の原因となります」
I「困難は分割せよ（by デカルト）。短くいきましょう」

compared withは「〜と比較して」、previous recommendationsは「昔の推奨」。まえの推奨と比べると、ってこと。

there are は「なんとかがある」の意味。currentlyは「現在のところ」、relativelyは「比較的」、fewは「ほとんどない」、patientsは患者、でいいですね。subpopulationsは「グループ」、とここでは考えといてください。

for whomは難しい感じですが、簡単です。「patient subpopulations」を解説しているだけです。

で、その解説ですが、antibiotic prophylaxis may be indicated、つまり抗生剤の予防が適応となる（indicated)。抗生剤予防が適応となる患者のグループってことです。

さらに「ていうか〜」とサブ説明があり、それはprior to certain dental procedures。prior toは前回出てきました。「なんとかの前に」。certainは「ある」。dentarl proceduresは歯科手技、歯科治療、でした。

M「要するに、歯科治療の時に抗菌薬予防が必要となる患者ってほとんどいないってことですか」
I「がっつり、意味を掴みましたね」
M「でも、歯科治療のときほとんど全例で術後3日間フロモックスなんですけど、うち」
I「そこもがっつり対応しましょう」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・頻出単語をまず抑えよう。

今日学んだ単語：compated with, previous recommendations, there are, currently, relatively, few, indicated, certain

毎日やろう、感染対策者のための英語講座46

歯科領域の抗菌薬1

M「うちの口腔外科から、歯科領域の感染症予防についてレクチャー頼まれたんですけど」
I「ほう、それは素晴らしい。感染症は医療のどの領域にもついてまわる普遍的な問題ですからね。歯科領域、口腔外科領域も例外ではありません」
M「それはいいんですけど、歯科領域の抗菌薬って私とっても苦手なんですけど」
I「苦手領域があるのは、それを克服する喜びを得るためです」
M「どっかの宗教関係のスローガンみたい」
I「克服したいんですか、したくないんですか」
M「したいです〜（涙目）」
I「では、よいことをお伝えしましょう」
M「それはありがたい！（うそなき）」
I「まずはADA、American Dental Associationのサイトを見てみましょう」
M「まさか、また英語？」

Antibiotics prophylaxis prior to dental procedures
http://www.ada.org/en/member-center/oral-health-topics/antibiotic-prophylaxis

I「Antibioticsは抗生剤、抗菌薬、抗生物質、でいいですね。日本語の「抗生物質」と「抗菌薬」は違う、みたいな意見をよく聞きますが、英語ではantibioticsでほとんど通ってるので、ここは気にしません（きっぱり）。ぶっちゃけ、抗生物質と抗菌薬は実は違う、みたいな議論は臨床的にはまったく役に立ちませんので、私は全然興味ありません」
W「prophylaxisは予防でしたっけ」
I「よくご存知で。「ぷろふぃらくしす」と読みます。「ら」にアクセントがあります。頻出単語なのでしっかり覚えときましょう。prior toは「なんとかの前に」という意味。これもよく使います。dental proceduresは歯科手技ですね。procedureは「ぷろしーじゃー」とよみます。「し」にアクセントがあります。頻出単語です」
M「頻出単語ばっかですね」
I「よく出る単語をまず抑えましょう。英語上達の最短距離です。

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・頻出単語をまず抑えよう。

今日学んだ単語：antibiotics, prophylaxis, prior to, procedures

どのような症状を見たときにHIV感染を疑うか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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どのような症状を見たときにHIV感染を疑うか

　HIV換算は様々な症状がみられる。大きく分類して以下の２つがある。
１、    急性期の症状
　急性レトロウイルス症候群として知られている。最も一般的な所見は、発熱(75%)、疲労感(68%)、筋肉痛(49%)、発疹(48%)、頭痛(45%)、咽頭通(40%)、頚部リンパ節腫脹(39%)、関節痛(30%)、夜間盗汗(28%)、下痢(27%)である。しかし、急性レトロウイルス症候群は、初期のHIV感染者の推定10~60%で発生しないとされている。これらの所見はいずれも、急性HIV感染症に特異的ではない。インフルエンザの症状にもよく似ている。EBV,CMV,トキソプラズマ、風疹、梅毒、播種性淋菌感染症、ウイルス性肝炎、ウイルス感染症との鑑別も必要だ。
２、    免疫不全の進行による症状
　HIV感染者においては、細胞性免疫不全の進行に伴いエイズ指標疾患に代表されされる様々な日和見疾患の発症リスクが上昇する。CD4陽性Tリンパ球数に応じて発症しやすい日和見疾患はある程度定まっている。
500＜    カンジダ膣炎、持続性全身性リンパ節腫脹（PGL）
200-500    細菌性肺炎、肺結核、帯状疱疹、口腔カンジダ症、カポジ肉腫、口腔毛状白板症、子宮頸癌、悪性リンパ腫、特発性血小板減少症、リンパ性間質性肺炎
<200    ニューモシスチス肺炎、播種性ヒストプラズマ症、播種性コクシジオイデス症、栗粒/肺外結核、進行性多巣性白質脳症、消耗症候群、末梢神経障害、HIV脳症
<100    トキソプラズマ脳炎、クリプトスポリジウム症(慢性)、ミクロスポリジウム症、食道カンジダ症
<50    サイトメガロウイルス感染症、播種性非結核性抗酸菌症、CNリンパ腫

　これらの症状とあわせて、他の性感染症の既往、複数の性行為のパートナーを持つ、MSM、麻薬の注射の既往といった背景がHIV感染を疑うのに重要である。
<参考文献>
Up to date; Acute and early HIV infection: Clinical manifestations and diagnosis, May 25, 2016
青木眞；レジデントのための感染症診療マニュアル, 医学書院
国立研究開発法人　国立研究開発センター　エイズ治療研究開発センター
http://www.acc.ncgm.go.jp/doctor/020/020/oppDisTra.html

 

寸評：よく調べていて、内容は問題無いですが、「その先」がないのが残念です。急性HIVで症状が非特異的なのはいいが、「じゃ、どうすればよいの」とか、肺炎や帯状疱疹からHIV感染を導き出すためには、といった「その先」まで思考が深まればベターだったでしょう。

黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

バンコマイシン (VCM) はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を含めた大部分のグラム陽性菌に殺菌作用を持つ抗菌薬であり、黄色ブドウ球菌のなかでもMRSAによる菌血症において第一選択薬として用いられている(1)。今回の実習で担当した症例でもMRSAによる菌血症に対する治療として当初VCMが用いられていたが、十分な血中濃度が得られず代替療法に移行した。そのためバンコマイシンを用いる際、最適な量はどのように求められるのか疑問に思い調査した。
VCMは時間依存性殺菌作用と長い持続効果を持つ抗菌薬であり、薬物動態及び薬物力学的にAUC/MICが指標として扱われている。IDSAでのMRSA感染症ガイドラインを初めとした多くの文献でAUC/MIC≧400を達成することが臨床的効果を得るために必要とされており(1)、バンコマイシンに対しての研究を分析したメタアナリシスではAUC/MIC≧400を満たす症例群において死亡率(RR = 0.47, 95%CI = 0.31-0.70, p<0.001).及び治療不成功率(RR = 0.39, 95%CI = 0.28-0.55, p = 0.001)の有意な低下が示されている(2)。
実臨床ではトラフ値がAUCの代替指標とされ、IDSAのガイドラインではMIC≦1µg/mLの場合トラフ値15-20μg/mLを目標とするよう推奨されている(1)。根拠として提示されている分析ではJeffres MNらによる症例報告(3)を基にモンテカルロシミュレーションを用いた結果、MIC0.5 µg/mL, トラフ値≧15µg /mLである場合AUC/MIC≧400となる確率が100％であると計算されている(4)。一方高用量のVCM投与はリスクがあり、トラフ値≧20µg /mLの場合腎毒性の発現が高率になるとする報告もある(5)。そのため1回投与量を2g以下に抑える等配慮しトラフ値を一定に保つ必要がある(1)。しかしVCMに耐性がありMICが高値となると、AUC/MIC≧400を満たすための投与量、トラフ値が増加し必然的に高用量の投与となる。そのため原因菌がMIC＞2 µg/mLである場合はダプトマイシン等の代替療法を考慮しなければならないとされている(1)。
この条件を満たすため推奨されている投与量は、腎機能が正常な場合一回15–20 mg/kg/day every 8–12 hとされている。しかし薬物投与量と血中濃度の推移には個人差があり、また重症感染や肥満、腎機能障害、小児における治療の場合、あるいは心疾患合併、浮腫、脱水により全身状態が悪化した場合など血中濃度に影響を与える因子も多いため、個々の病態における血中濃度の変化に注意して投与計画を立てなければならない(1)。
以上のことから、AUC/MIC≧400を満たすため、トラフ値15-20μg/mLとなるようにそれぞれの患者に合わせて調節した投与量が対象症例における最適なVCMの量だと考えられる。しかし感染菌のMICが高値である場合など過度に高用量の投与が必要となった場合は、VCMによる治療自体が適していないため代替療法を考慮する必要がある。
(1)MRSA Guidelines – IDSA　 2011-01-09
(2)Men P, Li HB, Zhai SD, Zhao RS　 Association between the AUC0-24/MIC Ratio of Vancomycin and Its Clinical Effectiveness: A Systematic Review and Meta-Analysis 　2016 Jan 5;11(1):e0146224.
(3)Jeffres MN, Isakow W, Doherty JA, et al　Predictors of mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureus health-care-associated pneumonia: specific evaluation of vancomycin pharmacokinetic indices. Chest 2006;130:947-55.
(4)Mohr JF, Murray BE　Point: vancomycin is not obsolete for the treatment of infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007;44:1536-42.
(5)Kullar R, Davis SL, Levine DP, Rybak MJ.  Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin Infect Dis. 2011; 52: 975-81.

 

寸評：細かいところがいちいち間違っています。例えば、タイトルの菌血病というタームは存在せず、引用している「症例報告」も症例報告ではありません。このへんはスーパーバイザーがちゃんと文章を丁寧に吟味していないがゆえだと思います。猛省を促します。しかしながら、全体の構成としてはよくできていますし、問題の本質も掴んでいます。推敲を重ねれば優れたレポートになったでしょう。瑣末なところで間違えるのは治せば良いことで、幹のところがしっかりしていれば、学生のレポートとしては上出来だと思います。