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黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染症の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染症の治療

 

 

ブドウ球菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌と陽性の黄色ブドウ球菌に大別される。静脈カテーテル関連感染症の原因菌を示した米国の研究では、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が31％と最も多く、次いで黄色ブドウ球菌20％と続き、皮膚常在菌であるブドウ球菌が全体のおよそ半数を占めた。

カテーテル関連血流感染症が疑われた場合、まず可能な限りカテーテルを抜去する。原因菌を同定するため、抗菌薬を投与する前に血液培養をとるのを忘れてはならないが、培養の結果を待ってから抗菌薬投与を始めるのでは心内膜炎をはじめとする全身性の感染症になる可能性が高く危険である。結果を待つ間は、エンピリカルな治療としてバンコマイシンを投与するのが基本となる。

黄色ブドウ球菌はペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）に分けられる。このうちペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌は非常に稀である。またVRSAの検出もほとんどなく、検出された場合、同定方法の誤りであることが多い。VRSAの頻度が少ないことを考えると、バンコマイシンによるエンピリック治療は黄色ブドウ球菌に対してほぼ効果があると考えられる。しかしながら、原因菌が同定できた後はそれにふさわしい抗菌薬に切り替えるべきである。ペニシリナーゼ非産生黄色ブドウ球菌ならペニシリンGなどが有効であり、MSSAであればセファゾリンなど第1世代セファロスポリンが第1選択薬である。MRSAに対してはバンコマイシンを引き続き使用し、もしもVRSAであれば、バンコマイシンは無効なためリネゾイドなどを使用する。

抗菌薬は通常14日間投与するが、投与開始後3日経過しても血液培養が陰性化しない場合は合併症を伴う症例として4～6週間治療を行う。黄色ブドウ球菌が持続して血液中に存在しているということは、この菌の特徴である膿瘍形成を疑ってみるべきということである。従って心内膜炎、心外膜炎、肺膿瘍、関節炎、骨髄炎、化膿性筋炎などの検索を行う必要がある。またこのとき複数の部位に感染巣が存在する可能性のことも念頭においておきたい。黄色ブドウ球菌による菌血症の死亡率は20～40％であり、およそ25％は心内膜炎を合併している。このため特に心内膜炎を疑って経食道エコー検査を行うのは重要なことである。

 

参考文献；

Up to date: Robert Gaynes, Jeffrey D Band; Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections (May 2014)

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞

Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の臨床症状について

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感染症内科BSL　レポート

Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の臨床症状について

 

1.Cryptococcus髄膜炎の臨床症状

Cryptococcus症の臨床症状は真菌の感染部位によって異なり、感染はあらゆる組織および器官に影響を与えるが、多くの場合、臨床的に注意を必要とする部位は中枢神経系および肺である。central nervous system (CNS) に播種した場合は通常、頭痛、嗜眠、発熱、感覚欠損、記憶障害、頭部神経麻痺、視覚障害などの様々な臨床症状に加えて、髄膜症などの慢性髄膜炎症状を示す。1990年から1996年にかけてアメリカの15の医療センターにおいて、HIV-negativeでCryptococcusがCNSに播種した患者157人の神経学的所見をまとめたものを以下に示す¹⁾。

Sign or symptom	CNS involvement (n=157)
Headache	73%	Altered mental status	42%
Hearing loss	6%	Behavioral changes	25%
Seizures	5%	Pathologic reflexes	11%
Papilledema	10%	Cranial nerve palsy	11%
Visual impairment	16%	Any of the above	92%

2.癌性髄膜炎の臨床症状

軟膜の腫瘍性病変は、中枢神経系の原発腫瘍および転移性腫瘍の両方で見られる合併症であり、癌性髄膜炎の発症率は癌患者の3-8%と推定されている。固形腫瘍が軟膜転移した患者150人の神経学的所見をまとめたものを以下に示す³⁾。

Sign or symptom	Solid tumor LM (n=150)	Leg weakness	21%
Headache	39%	Diplopia	14%
Cerebellar dysfunction	13%	Facial weakness	13%
Nausea and vomiting	25%	Altered mental status	16%

臨床症状としては頭痛、歩行障害、精神状態の悪化、悪心・嘔吐、四肢脱力、視覚障害などが挙げられる。

3.考察

上で述べたようにCryptococcus髄膜炎に感度、特異度ともに高い臨床症状は認められない。今回取り上げた2つの試験は同じ試験ではなく、さらにnが少ないため、有意差はないが、Headache、Altered mental statusという2つの臨床症状に関してはCryptococcus髄膜炎の方が癌性髄膜炎の患者より割合は大きいと分かる。とはいえ頭痛の有無、精神状態の悪化の有無によってこの2つの疾患の鑑別を進めることはできない。よって上で述べたような臨床症状を認めた場合は、Cryptococcus髄膜炎と癌性髄膜炎の両方を疑わなければならない。

〔参考文献〕

1)     Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis 2001; 33:690.

2)     UpToDate Clinical manifestations and diagnosis of Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in HIV seronegative patients.

3)     UpToDate Clinical features and diagnosis of leptomeningeal metastases from solid tumors

ステロイドによる免疫抑制状態での感染症とその診断

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　感染症内科BSLレポート

ステロイドによる免疫抑制状態での感染症とその診断

 

ステロイドの免疫系への影響

　ステロイドホルモンは転写因子としての特定の遺伝子発現を調節することにより、多様な作用を発揮する。ステロイドを一定量長期投与すると、その免疫抑制により感染のリスクが上がる（易感染性）。その機序には以下のようなものがある。ステロイドはT細胞に作用してIL-2、INF-γの分泌を抑制し、またマクロファージによるIL-1分泌も抑制する。さらにヘルパーT細胞、B細胞を抑制し抗体産生を低下させる。一方、ステロイドは単球、マクロファージの炎症局所への浸潤を抑え、さらにホスホリパーゼA2抑制蛋白であるリポコルチンの合成を促し、プロスタグランジン、ロイコトリエン産生を低下させて抗炎症作用を発揮する。このようにしてステロイドは細胞性免疫を障害する。

　実際、ある研究ではリウマチ患者におけるプレドニゾロン使用例では、未使用例と比較し、明らかに肺炎による入院数が増加した。（○Prednisone <5 mg/day  HR 1.7  p < 0.001  95%CI 1.1-1.6　○ >5-10 mg/day  HR 2.9  p < 0.001  95%CI 2.3-2.7 ○ >10 mg/day  HR 2.9  p < 0.001  95%CI 2.3-2.7）

ステロイド使用中に問題となる感染症

　細胞性免疫障害で問題となるのは、細胞内に寄生する微生物である。その例を以下の表に挙げる。

ウイルス	細菌	真菌	原虫・寄生虫
herpes simplex virus varicella zoster virus cytomegalovirus EB virus adenovirusなどの 　 呼吸器系のウイルス	Listeria Legionella Mycobacterium Nocardia Salmonella	Cryptococcus spp. Pneumocystis jirovecii Aspergillus spp. Candida spp.	Toxoplasma gondii Strongyloides Cryptosporidium Isospora belli

診断と必要な検査

　感染症の診断・治療に重要なのは原因微生物の診断であるが、細胞性免疫障害の患者の診断は通常の感染症の診断よりも難しい。診断にはまず、発熱が具体的にどのように始まったか、家族内での病気、免疫抑制の理由となる原疾患、そして免疫抑制療法の使用量と期間などを含めた詳細な病歴が必要である。次に検査であるが、呼吸器を例とすれば、喀痰のグラム染色や喀痰培養、喀痰中の抗酸菌検査（抗酸菌感染症）、尿中抗原検査（肺炎球菌・レジオネラ）、血清検査（マイコプラズマ・クラミジア等）を行う。しかし、細胞性免疫が傷害されている場合、細胞内に寄生している原因微生物が多く、喀痰や尿に原因微生物がいないために適切な検体の採取が困難な場合もある。そのため、細胞性免疫障害患者における感染症の診断では、感染臓器や器官の生検を行い、組織を用いて原因微生物を検出するのが有力な方法となることもある。

　このように、細胞性免疫障害の患者では起炎菌の同定に時間と手間がかかる。ただし、一度治療するとなれば毒性の強い薬剤が多いことから、上記の起因菌等を考慮しながら確実に診断をつけることが重要である。緊急の対処が求められるのは、①頭痛や錯乱などの中枢神経症状がある場合（クリプトコッカスやリステリア）②中心静脈ライン感染症（グラム陽性球菌）③胸部X線で浸潤影がある場合などである。細胞性免疫障害では問題となる微生物の種類がウイルスから原虫まで多岐にわたるため、上記の①~③を除いてエンピリカルな治療をルーチンに行うべきではない。

[参考文献]        

1) レジデントのための感染症マニュアル　第2版                   医学書院

2) 実地医療のためのステロイドの上手な使い方　　　           永井書店

3) 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方　　      医学書院

4) 感染症診療スタンダードマニュアル　第2版     羊土社

4) <Up to date>  Glucocorticoid effects on the immune system

5) Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia: Associations with prednisone, disease-modifying antirheumatic drugs, and anti–tumor necrosis factor therapy ARTHRITIS &RHEUMATISM Vol.54, No.2, February 2006, pp 628-634

無症候性細菌尿に対する治療適応

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感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

テーマ：無症候性細菌尿に対する治療適応

＜無症候性細菌尿の診断＞

　無症候性細菌尿の診断は尿培養の結果に基づいて下される。培養検体はコンタミネーションが起こらないよう、細心の注意を払って採取しなければならない。診断基準は女性、男性、尿道カテーテルからの検体でそれぞれ異なっている。女性の検体では10⁵CFU/ml以上の同じ細菌が2回以上連続して検出された場合、男性の検体では10⁵CFU/ml以上の細菌が検出された場合、尿道カテーテルからの検体では男女ともに10²CFU/ml以上の細菌が検出された場合、細菌尿とし、かつ尿路感染症時に見られる症状（発熱、背部痛、腰痛、排尿時痛、CVA叩打痛など）が見られない場合に無症候性細菌尿と診断する。基準がそれぞれ異なる理由として、若い健康な女性には一過性の細菌尿がよくみられること、直接排尿の場合一般的に男性の検体のほうが女性の検体よりもコンタミネーションが起こりにくいこと、カテーテルからの導尿検体の方が直接排尿検体よりもコンタミネーションが起こりにくく、より少ない細菌コロニー数でも膀胱における細菌の存在が示唆されることが挙げられる^※1※2。

　また膿尿は炎症の指標であり無症候性細菌尿でも頻繁に見られるが、腎結核やSTD、間質性腎炎などの非感染性疾患でも見られるため、膿尿自体は細菌尿の診断、また症候性か否かの鑑別に用いることはできない^※3。

＜無症候性細菌尿の治療適応＞

　基本的に無症候性細菌尿は有害とは言えず、ほとんど(99％)は治療を行わず自然治癒する^※１。症候性UTI(尿路感染症)のリスクが高くなる場合でも治療によりUTIの頻度を減らすことは出来ず、また他の有害事象に関しても治療が有為的に予防や改善をもたらすことはない。よって閉経前の妊娠していない女性、糖尿病の女性、高齢者(施設入院、市中暮らしのいずれも)、尿道カテーテル留置の人、脊髄損傷のある人に対して細菌尿のスクリーニングおよび治療は勧められない^※3。

しかし妊娠と泌尿器科関連の術前においては例外的に治療対象となる。妊娠初期に無症候性細菌尿がある場合、UTIのリスクは20～30倍も高く、早産や低出生体重児の頻度も高いが、抗菌薬で治療すると早産、低出生体重児のリスクや腎盂腎炎のリスクが下がるといった報告がある^※4。またTUR-P(経尿道的前立腺切除術)や粘膜出血が起こりうる泌尿器科的手技を受ける患者の場合には菌血症や敗血症などの有害事象の危険性が高いが、これらは抗菌薬治療で予防できる。

＜尿道カテーテル留置の人の場合＞

　あるコホート研究では1497例のカテーテル留置患者のうち235例でカテーテルによる細菌尿をきたしているが、90％は無症候性であり、2次性の血流感染を起こしたのは1例であった^※5。尿道カテーテルによる細菌尿がある群ではそうでない群と比べて死亡率が3倍高いという報告があるが、因果関係は不明で抗菌薬治療は死亡率に影響せず、また治療後すぐに耐性の高い菌の再感染が起こる^※6。よって上記のとおり尿道カテーテルが留置されている場合は、基本的に細菌尿の治療を行わず、発熱、背部痛、腰痛、排尿時痛、CVA叩打痛などの尿路感染症に特異的な症状が見られた場合に起因菌の同定と抗菌薬治療を行う。

【参考文献】

※1            青木眞　医学書院　レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版　pp570-571

※2               Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria [Up to date]

http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-asymptomatic-bacteriuria　(2014/6/30参照)

※3               Nicolle LE, Bradley S, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, Clin Infect Dis.2005 Mar 1;40(5):643-54.

※4               Nicolle LE. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, editor. The Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group; 1994. p. 100-6.　

※5               Tambyah PA, Maki DGCatheter associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160:678-82.

※6               Platt R, Polk BI, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med 1982;307:637-42

いつ水痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎を疑うか

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いつ水痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎を疑うか

                                                                                                

○varicella zoster virus(VZV)髄膜炎とは、

　VZV感染者はGuillain-Barre症候群、急性小脳失調をはじめ多数の神経合併症を有するが、その一つにウイルス性髄膜炎がある。

VZV髄膜炎の診断には、髄液のPCR法による検査が標準的な診断法とされており、VZV髄膜炎と診断された場合はacyclovir 15 mg/kg 8時間毎×10～14日にて治療を行う。

上記のように、VZV髄膜炎は治療可能な疾患であり、決して見逃してはならない。以下にどのような時にVZV髄膜炎を疑うかを記す。

○まず髄膜炎を分類して考える

髄膜炎は主に細菌性とウイルス性（その他真菌性、結核性など）に分けることができ、一般的に細菌性の方が重症になる場合が多く、至急に治療をする必要がある。よって、髄膜炎が起こっていると分かった時にその原因を解明することが非常に重要である。脳脊髄液を調べることによって、髄膜炎が細菌性、結核性、真菌性、ウイルス性のどれかであるかを予想することができる。脳脊髄液中の細胞数上昇（<500/μL）、リンパ球（50％以上）の存在、糖正常、タンパク軽度上昇（150＜mg/dL）の組み合わせがあった場合、その患者はウイルス性髄膜炎であることを示唆する。ヘルペスウイルス群の髄膜炎の患者の髄液中の糖は、減少する場合がある。

○どのような症状見た時に、VZV髄膜炎を疑うか

　VZV髄膜炎は高熱、頭痛、項部硬直、嘔気、嘔吐といった髄膜炎に共通する症状に加え、下半身を中心として自立神経〔尿閉、（仙髄神経根障害によるもので一般的にElsberg症候群という）〕、感覚神経、運動神経（筋力低下、対麻痺）の障害を認めることがある。VZV特有の皮疹を有する場合が多く、これがVZV髄膜炎を示唆する最大の手掛かりである。

※VZV特有の皮疹

水痘：皮疹が顔面や体幹に密集し、紅斑、丘疹、水疱、膿疱、痴皮に至る各段階の皮疹が混在する。

帯状疱疹：片側性の支配神経領域に一致した皮疹。皮疹は疼痛を伴う紅斑や丘疹に始まり、水痘に類似した経過をたどる。

 〈VZV髄膜炎患者の臨床症状〉

 　上記のようにほとんどの患者が頭痛を訴えている。また、水痘帯状疱疹様の皮疹がない患者（免疫機能正常患者）でもVZV髄膜炎を発症することが分かる。この2つの報告以外にも、11名のVZV髄膜炎患者（免疫機能正常患者）の6名に水痘帯状疱疹様の皮疹が無かったという報告もある。つまり、VZV髄膜炎を疑う際に、水痘帯状疱疹様の皮疹は最大の手掛かりとなるが、水痘帯状疱疹様の皮疹がなかったからといって、VZV髄膜炎をrule outしてはならない。

 

〈参考文献〉 

1）Echevarría JM Detection of varicella-zoster virus-specific DNA sequences in cerebrospinal fluid from patients with acute aseptic meningitis and no cutaneous lesions.J Med Virol. (1994) Aug;43(4):331-5.

2）Ugo K. Ihekwaba, Clinical Features of Viral Meningitis in Adults. Clinical Infectious Diseases (2008); 47:783–9

3）Juan Carlos Lozano Becerra, Infection of the central nervous system caused by varicella zoster virus reactivation International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e529–e534

4) 青木真　レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版:2007 医学書院

5) 社団法人日本感染症学会　感染症専門医テキスト 第Ⅰ部 解説編:2011南江堂

6) Frederick S. Southwick 感染症診療スタンダードマニュアル 第2版:2011羊土社

7) Up To Date 『Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection』

8) Up To Date 『Patient information: Viral meningitis (The Basics)』

9) Up To Date 『Aseptic meningitis in adults』

手術部位感染症(Surgical Site Infection)のための抗菌薬予防投与

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

手術部位感染症(Surgical Site Infection)のための抗菌薬予防投与

▲SSIの分類
SSIは切開部感染と臓器感染のことを指し、ここでは特に切開部感染について考える。今回の患者さんについて、切開部感染の原因となった手術創の分類は、炎症がなく、気道・消化器・生殖器・未感染の尿路に到達しない非感染手術創をClassⅠ（清潔）とし、衛生面が管理された状態で気道・消化器・生殖器・尿路に達した異常な汚染のない手術創をClassⅡ（準清潔）、新鮮な開放創で、無菌下での手技に重大な問題のある手術創・あるいは胃・腸管からの著しい腸液の漏れ、内部に非化膿性の急性炎症のある切開創をClassⅢ（不潔）、壊死組織が残る古い外傷や感染状態または内部穿孔のある手術創をClassⅣ（汚染―感染）とし、この内、ClassⅢ、Ⅳに関してはすでに感染が成立した創であるとういうこと、ClassⅠについては効果判定をするための症例数が少なすぎるため、予防について考える今回のような場合、特にClassⅡについて考える。
▲SSI：ClassⅡの予防のための抗菌薬
ここでは今回の症例の場合の創傷からの感染について考える。まず抗菌薬の選択として第一選択薬はセファゾリン(静注下２g投与)であるが、これは創傷においては感染の原因となる微生物が黄色ブドウ球菌・A郡連鎖球菌に代表されるグラム陽性菌による感染が大半であるため、グラム陽性菌に感性でバランスのよい抗菌スペクタルを持つセファゾリンが適しているからである。
そして次に投与タイミングであるが、SSIの予防法は単独で実施されることが少なく、抗菌薬予防投与のみを行って効果判定を見た文献は少ないが、これに関しては切開の入る６０分以内がよいとされている。但し、キノロン系薬やバンコマイシンなどの緩徐に静注する必要があるものついては２時間前に投与開始してもよい。もし、長期間の手術であった場合には追加投与が必要で、投与間隔は半減期の２倍がいいとされている。手術時に使用されるセファゾリンは、手術による出血によって流出するため半減期を約２時間とし、今回のケースなら約４時間の投与間隔にすべきである。最後にいつまでこの薬を続けるのか、投与期間について考える。術後の長期間抗菌薬投与によりSSIの発生頻度を低下させたというデータは少ない。耐性菌の問題を考えると、術前・術中のみの投与が推奨される。
※参考文献
１：InfectionControl and Hospital Epidemiology Guideline for prevention of Surgical Site Infection :1999
 
２：Strategies to prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals :Deverick J Anderson,Keith S.Kaye,David Classen:2008

小を捨てて大をとる

週刊新潮の連載記事用に書きましたがそっちは没になったので、こちらに出します。

 

小を捨てて大をとる

　「医者のけもの道」のタイトルとは関係ありませんが、30年以上のダイハードなサッカー・ファンとしては、この時期ワールドカップに言及しない訳にはいきません。サッカー興味ない人はご容赦あれ。
　この原稿を書いているのは、日本が予選リーグ敗退したあとの話です。もちろん、とても残念な結果ではありました。ぼくもとても悔しい思いがしました。でも、それでも絶望する必要はないと思います。ワールドカップとは「そういうもの」だからです。
　本項執筆時点で、ワールドカップに優勝した経験を持つ国はブラジル、ドイツ（西ドイツ含む）、イタリア、アルゼンチン、ウルグアイ、イングランド、フランス、スペイン、こんだけなのです。南米と西欧だけ。優勝したことがない国の方が圧倒的に多いわけで、ほとんどの国は優勝できていないんです。強豪国のオランダも、ポルトガルも、日本を打ち破ったコロンビアも優勝したことがないんです。
　1982年スペイン・ワールドカップで西ドイツにアルジェリアが勝ち、1990年イタリア・ワールドカップでカメルーンが（マラドーナのいた）アルゼンチンに勝ち、サッカー界にアフリカという新勢力が生まれました。しかし、アルジェリアの「驚き」から32年、アフリカ勢はまだベスト４にすら入っていません。優勝を狙うほどの強豪国になるには、本当に長い歴史が必要なのです。前回（南アフリカ）優勝のスペインだって、何度も何度も敗戦の苦い歴史を経てきたのですから。
　日本がワールドカップに初めて出たのは1998年（フランス）のことです。そのときは全く世界に通用しないサッカーでした。2002年（日韓）はホームの勢いだけでした。2006年（ドイツ）はコテンパンに強豪国にやられまくった苦い思い出だけが残るサッカーでした。2010年は「俺たちは弱い」と腹をくくって弱者のサッカー、守って守ってカウンターに徹してそれなりの成績を得ました。でも、このようなやり方ではさらなる上は目指せません。ザッケローニにはできないこともたくさんありましたが、日本代表の質を上げるためにしてくれたことのほうがずっと多かったとぼくは思います。ウソだと思ったら、2010年ワールドカップの日本戦をビデオで見直してみればよいです。あのときには全然できていなかった攻撃の形が、今年の日本にはありました。初戦のコートジボワール戦こそとても残念な内容でしたが、ギリシャ戦でもコロンビア戦でも相手を攻めるサッカーができていました。ギリシャ戦で相手に退場者が出て、露骨にどん引き、引き分け狙いの「弱者のサッカー」になってしまわなければ、コロンビア戦が「勝つしかない」試合でなければ、全然違う内容になっていたと思います。よく、06年のドイツ・ワールドカップと対比されますが、例えば同じく1対４で敗れたブラジル戦は、ボコボコにやられた４失点だったのに対して、コロンビア戦は、失点を覚悟でリスクを背負って攻めるサッカーを貫いた副産物だったのです。
　今回のワールドカップで強く感じたのは、アジアの劣勢です。誤解してはいけませんが、アジアと世界のレベルは接近してきています。数十年前は、アジアの選手がヨーロッパでプレーすることは希有なことでしたが、いまでは当たり前になっています。アジアの国も単なる嚙ませ犬ではなく、アルゼンチンに敗れたイランのようにきわどい試合ができるようにはなっています。でも、勝てない。やはりもうワンランクのレベルアップが必要です。
　日本も、日本のことばかり考えず、アジア全体のレベルアップのために共闘すべきだとぼくは思います。弱いアジア予選を勝って連続出場記録を伸ばしても、本戦で勝てるようにはなりません。アジア予選で敗れるリスクを背負っても、「全体のレベルアップ」を図るべきです。中国や韓国、インドネシア、中東各国など、資金力のある国を中心にアジア全体のレベルアップを図る。それは長い目で見れば、日本をワールドカップで優勝できる国にする最短な方策だと思います。そうでなければ、日本も韓国もいつまでたっても井の中の蛙であり、かつ「目糞鼻糞を笑う」関係に終始することでしょう。

外科医的知性の集合 「ブラッシュアップ 急性腹症」

　一度ならず、外科医の先生に「俺外科医っすからね、頭わりーんですよ」なんて言われたことがある。もちろん、これは謙遜である（本当にバカな外科医は自分を「頭が良い」と信じて疑わない）。しかし、内科医が頭が良くて、外科医は悪いというイメージが日本には割と定着しているようである。
　ぼくの意見は断固として「否」だ。ぼくはたくさんの外科医を知っている。彼らの手術の技量を推し量る能力は少しもない。しかし、優秀な外科医とそうでない外科医を峻別することはできる。そして、優秀な外科医は皆すべからく「頭が良い」。間違いなく、頭が良い。
　そして沖縄県立中部病院研修医時代の盟友、窪田忠夫先生は、ぼくが知る中でずば抜けて頭が良い外科医である。読めば分かるが、窪田先生はハリソン内科学を熟読している。ハリソンを読む外科医は窪田先生の他には西伊豆の仲田和正先生しか知らない。セイビストンを読む内科医がどれだけ希有かを考えれば、そのすごさが分かる。
　その窪田先生が上梓したのが「ブラッシュアップ　急性腹症」だ。かつて、身体診察で高名な大船中央病院の須藤博先生は、「ぼくはCopeのAcute abdomenを知らない外科医はモグリだと判断する」とおっしゃった。まったく同意見だが、それは急性腹症が外科医にとって非常に大きな「山場」であるからだろう。急性腹症をどう扱うかで、外科医の技量が分かると言っても（そんなに）過言ではない。
　で、そのエッセンスをまとめたのが本書である。いやいや、期待に違わぬ面白さだ。もちろん、急性腹症である。そんなに目新しいことが書いてあるわけではない。しかし、本書を読んで「そうだ、そうだ」と首肯するのがまさに「ブラッシュアップ」であろう。学生や研修医はCopeももちろん読んでほしいけれど、本書はそれに加えて読む価値がある。ぜひ、一読いただきたい。
　情報に満ちた本は珍しくない。問題は、その情報の取り扱い方である。医学知識が数ヶ月で倍加してしまう現在において、「たくさん知っていること」はもはや価値ではない。それは単なる物知りしか生まない。問題は、その知識をどう解釈し、どう活かすかだ。そのメタ認知がこれまで以上に重要になっているのが現代医学である。
　メタ認知にはクオリアが必要である。それは情でもあり、主観でもある。しかし、単なる主観は知性ではなく、単なるエゴである。知識、知性の先にある主観こそが、価値ある主観である。

H&P (History taking. Physical examination)を終えた段階で必ず初期診断を行う習慣をつける。トレーニングにおいてもっとも重要な過程であり、この反復によってのみ診察・診断能力を高めることができる。すなわち、一切の検査をする前に必ず初期診断と鑑別疾患をあげていなければならない。この作業は必須であり、もし行っていないならばそれは診察とはいえない（16p)。

わけのわからない代謝性アシドーシスは腸管虚血を疑え（159p)。

「イレウス」は「発熱」や「むくみ」、「胸水貯留」などと同じく原因疾患によって引き起こされた病態に過ぎないのだから、本来ここから診断が始まるはずなのに、イレウスと診断をつけて何となく保存治療をしていたら・・・・というケースが後を絶たない。
　教授の前でプレゼンするときに「診断は何ですか」と聞かれて、「発熱です！！」と胸をはる人はいないはずだ（187p)。

（急性膵炎の「対症療法」について）以下を行えばよいということではない、その”質”を高めてはじめて"best" supportive therapyといえる。

　PMX(エンドトキシン吸着療法）の評価、急性膵炎の治療で抗菌薬動注療法について言及すらしない潔さ、窪田先生の知性は武道家の知性である。昔から武士っぽいな、求道者って感じだな、って思っていたけど、今回再確認した。

　もちろん、アメリカのやり方を全肯定なんてくだらないアプローチは窪田先生はとらない。よく誤解されているけど、沖縄中部は決して「アメリカ流」ではない。そのことは、直腸診の効果の限界を認識しながら、それを単に捨てる愚を諌めている中腰な知性からも感じられる。やっぱ、武士だな。

　例えば、急性胆嚢炎の項で、「抗菌薬の選択については感染症の正書（ママ）を参照して」と書いてある。こういうのも知性だ。知性とは知識の総量のみならず（まあ、窪田先生の知識の総量もすごいけど）、自分の知識の限界を知り、その外に自分の知識の及ばない世界があるってことを理解しているということだ。だいたい、感染症の独立した教科書を開いたことのある外科医は何人くらいいるだろう。というか、感染症に独立した教科書が存在することだって知らない人が多いのじゃないか。

　本書は外科医のみならず、急性腹症を診る可能性のある救急、プライマリケアなどいろいろなドクターに読んでほしい一冊である。知性ある外科医の基準は、本書で分かる。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム できているという自信、できていないという自覚

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　できているという自信、できていないという自覚

　さあ、このシリーズも最終回です。おつき合いいただいた皆さん、ありがとうございます。

　ぼくが他のドクターと感染症についてお話しているとき、ほとんど例外なく、その相手の力量を判定する方法があります。
　それは、
「うちはちゃんとできてますよ」
　とおっしゃるか、
「うちはまだまだできてないんですよ」
　とおっしゃるかによる判定です。

「ちゃんとできてますよ」とドクターがおっしゃる場合、そこの感染症診療はまず間違いなく問題ありありです。間違ったアセスメントがなされ、間違った検査がオーダーされて、それを間違って解釈され、間違った治療薬が間違った投与量で間違った根拠で間違った投与期間用いられています。
　そのような間違った知識の獲得は間違った勉強の方法がもたらしたもので、ネットの聞きかじりや昔からの医局の伝承、製薬メーカーからのバイアスに満ちた情報提供などに依存しています。海外の論文やガイドラインは「ここは日本だ」という理由一つで全否定し、代わりに和文で出された質の低い論文にすがりつきます。
　そして、これが最大の問題点なのですが、彼らは自分たちの「正しさ」に固執し、間違っていることを認めることを頑に拒み、他者の言葉には耳を貸しません。自分たちの知識の体系の総体についてのみ頓着するので、その外にどのような大海があるかについては、全く存じませんし、また関心もありません。

　一方、「うちはまだまだできていない」とドクターがおっしゃる場合、そのドクターの知性は「自分が知っていること」と「分からないこと」の境界線がどこにあるか、ちゃんと自覚しています。自分の知性の境界線の向こうには果てしない「まだ分かっていない世界」があるという自覚があります。だから「まだまだできていない」と感じられるのです。
　そういうドクターの診療は、わりと正しいことが多く、診断、治療についても妥当性が高いことが多いです。英文の教科書や論文もわりと読みこなしていて、その情報のティーチングポイントも、その限界もわきまえています。「CDCはこう言ってる」という無批判な飛びつき方も、逆に「ここは日本だ、CDCなんか知るか」みたいな逆ギレもしません。和文情報であっても、自分たちの診療に役に立てばそれを活用しますが、質の低い論文や学会発表は採用しません。
　できているという自信。それは過信です。できていないという自覚。それは「できるための条件」を模索するさらなるエネルギー源となります。

　ぼくら感染症屋にもまだまだできていないことがたくさんあります。日本の臨床感染症界はまだまだ「夜明け前」。外科領域の各専門科に比べると、ものすごく遅れているのが現状です。専門医の数は足りず、その質は担保されてません。
　それでも、外科の先生たちのお役に立ち、好きな手術に邁進していただけるよう、それが延いては患者さんケアの質の向上につながるよう、微力ながら精進していこうと思っています。外科は医療の花形、家で言えば玄関、客間にあたります。感染症領域は家で言えば便所です。我々は、とにかくよりよく、より使いやすく、居心地がよく、そしてときに玄関や客間にもの申し上げる便所でありたいと、切に願っているのです。

シリーズ 外科医のための感染症 37. 眼科篇 予防的抗菌薬は役に立つか

シリーズ　外科医のための感染症　37. 　眼科篇　予防的抗菌薬は役に立つか

　眼科領域の手術はとても小さい手術です。侵襲が小さい分、感染症のリスクも低いです。低い分、予防法の効果を吟味するのが難しいです。というわけで、このトピックは質の高いエビデンスに乏しく、あまり煮え切らない感じなんです。

硝子体内注射

　硝子体に注射したあと、汚染から眼内炎を発症するリスクがあります。注射時のイソジン消毒についても、局所的抗菌薬についてもエビデンスは非常に乏しいのが現実です。
　局所のイソジンはそれでも合理的だ、というので推奨度は高いです。一方、局所の抗菌薬はそこの細菌を殺しますが、術後の眼内炎を減らすというエビデンスは希薄です。しかも、マクロライドやキノロンといった、点眼薬の耐性菌を増やすことがランダム化試験で示され、その耐性はその後も持続しました（Kim SJ, Toma HS. Antimicrobial resistance and ophthalmic antibiotics: 1-year results of a longitudinal controlled study of patients undergoing intravitreal injections. Arch Ophthalmol 2011;129:1180-1188. ）。ですので、硝子体内注射のとき、眼内炎予防目的で点眼抗菌薬を用いるのは、妥当とは言えないかもしれません。

白内障手術

　術後に局所（前房内）セフロキシム投与により、術後感染症を減らすというエビデンスが複数あります。術後眼内炎が0.34%から0.07%に減ったというのです（Romero-Aroca et al. Results at seven years after the use of Intracamerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery. BMC Ophthalmol 2012;12:2. )。しかし、コントロール群の眼内炎が多すぎやん、という批判もあって、この問題は大いにもめました。しかも、局所の抗菌薬が浮腫やtoxic anterior segment syndrome (TASS)という炎症性合併症を起こすこともあり、さらに話はややこしくなりました。どうも、局所抗菌薬のリスクと利益のバランスはとれているとは言いがたいようです。

まとめ
・眼科領域の局所抗菌薬の妥当性は微妙。

文献

Schimei AM et al. Infection: The evolving role of antibiotics. Review of Ophthalmology. 8/9/2012. http://www.revophth.com/content/d/retina/c/35916/