楽園はこちら側

すべての臨床医と検査技師が読みたい、「グラム染色からの感染症診断」

レジデントノートのスピンオフ本なんて、マチュアな指導医の俺様が手に取る本じゃねえよ、と思っておいでのあなた。そんなことないんですよ。林先生のStep Beyond Residentシリーズなんて、指導医クラスが読んでも十二分に読み応えがあります。

そんなわけで、本書をオススメする順番は、指導医、検査技師、研修医、学生、その他である。筆者の目論見とは違うかもしれないけれど。理由は、今から説明する。

実は、最近よく受けている相談は格差問題である。研修医と指導医の格差。感染症の勉強をする研修医が増えたものだから、勉強不足の指導医が「最近の研修医は経験もないくせにやれサンフォードにはこう書いてあるとか言いやがって。いいからさっさとCRP測ってペコポコシン出しとけよ、けっ」と切れてしまうのである。で、研修医は一人悶々と悩むのである。こういう悲しい理由で研修医を困らせてはいけないよ。

ハリソンではもっともページを割いている感染症領域だが、日本ではマイナー以下と考えられている。内科専門医試験でも「いちばんついで」の扱いだ。クダラナイ議論よりもそっちのほうが問題だろ、、、いや、こっちの話。

感染症は日々遭遇する現象だ。「あなたの」専門領域がそうであるように、感染症領域も日々進歩している。あなたは、１０年前のやり方で病気を診断し、１０年前と同じ治療はしないでしょ。それでなくても日本の医者は新しい検査、新しい薬が大好きなのに。感染症だけ「おれが研修医の時はこうしていた」が通用すると信じる根拠はどこにあるのだろう。１０年前とは違うやり方をアップデートするのは当然ではないか。

というわけで、ぜひ本書を指導医におすすめしたい。日本で一番上手に感染症を見ている沖縄からの本だ。実を言うと、本書の内容は非常に古典的なのだが、本土の指導医の多くにとっては「斬新な」内容なはずだ。２１世紀の人が初めてビートルズを聴いた時のように。

本書は、とてもよくできた本だと思います。巻頭の藤田先生の言葉にもあるように、「沖縄県は日本で最もグラム染色が実施されている県」（いや、世界一？）なのだが、その経験値と教訓が本書に散りばめられている。

グラム染色の写真がたくさんあって綺麗な本は他にもある。「これが肺炎球菌です」「これが淋菌です」。でも、それがどのような患者にどのように用いられ、そして診療にどう役立てられるかはなかなか書かれていない。「グラム染色はこうやって染めます」だけではなく、「感染症診療におけるグラム染色の位置づけ」が書かれている本はそう多くはない。そこが書けるのは、臨床医がバリバリグラム染色をし、そして診療に活用している沖縄のドクターならではのことだろう。そんなわけで、グラム染色の技術そのものに精通した検査技師さんが読んでも、とてもおもしろい本であるとぼくは思います。

本書には「検査の先にあるもの」が、検査技師さんの技量がどのようにベッドサイドで活かされているのかが、示されている。これが見えている、示されている技師さんとそうでない場合では、たとえ技量が似ていても全然医者へのフィードバックが変わってくる。真の検査技師さんは医者を教育する（微生物検査を外注にするのが好ましくないのも、そのためだ。外注先からは、会社にもよるが、平べったい「検査結果」しか返ってこない）。

本書は「アトラス」的、グラム染色で見えるもの「そのもの」だけでなく、その前後、その周辺をよく見ている。そこが実に大事だとわかっているのは臨床的な教科書だ。そこで、「適切な検体をとる重要性」が繰り返し強調される。意味のない検体であれば、どんなに綺麗に染めてもそれは意味のない情報だからだ。沖縄の研修医たちはこういう教訓を耳にたこができるまで繰り返し教えられる。喀痰塗抹の作り方が丁寧に写真付きで解説されているのも、初学者がここでつまづき、困ることが多い体験を反映している（たぶん）。

「グラム染色マンセー」にならないことも重要だ。「グラム染色の限界」を知ることも本書には書かれているが、これは喜舎場御大が繰り返し我々におっしゃっていたことでもある。もちろん、それはグラム染色の価値を少しも貶めるものではない。真の心電図読みは心電図の限界を知っているのと同じ事だ。「何が見えて何が見えないのか」「見えそうなのに見えないのはなぜか」「見えないときは何が考えられるのか」は重要な教訓だ。「見えない」ことがときに「見える」になることがあるのだ。

経験の乏しい外科医が対応した場合は皮膚所見が軽微である事を理由に手術を躊躇することがあるため、できるだけ経験のある上級医へのコンサルトするのが望ましい（１１９ｐ）

も、「そうだよね」と思わず頷いてしまう臨床的なセリフである。

本書にはペストもジフテリアも出てこないが、そういうエンサイクロペディアな本ではないからだ。やってる人は、「うんうん」うなづき、やってなかった人は、目からうろこの情報ばかり。ぜひご一読あれ。

 

69歳男性、腹が痛くて、しゃべりにくい

これは手ごわかったです。入院後経過でようやくわかりました。さすがLTたちが出してくるケースですね。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1105394

お詫びと訂正 ナラティブとエビデンスの間

慣れないトピックで悪戦苦闘の本書の訳出でしたが、残念ながら力及ばず間違いがたくさん見つかりました。お詫びとともに訂正します。丁寧にお読みいただき、ご指摘いただいた各氏にこの場をお借りして感謝申し上げます。また何か間違いがあったらご指摘ください。

MEDSiの正誤表は以下のリンクからです。

https://www.medsi.co.jp/books/errata/popup.php?isbn=978-4-89592-743-7

 

「ナラティブとエビデンスの間」正誤表

「ナラティブとエビデンスの間」をご購読いただきまして誠にありがとうございます。下記の箇所に誤りがございました。ここに訂正するとともに，執筆者様と読者の方々に深くお詫びいたします。

2013/06/10 更新
viiページ5行目
(誤)ナラティブ・メディシン (正)ナラティブなエビデンス

2013/06/10 更新
3ページ下から11行目
(誤)物語は一種、シェアすることともいえます。 (正)物語はシェアの一つのあり方です。

2013/06/10 更新
3ページ下から12行目
(誤)物語は語られ、再度語られ、同じ人に語られ、他者によって語られます。 (正)物語は同じ人によって語られ、語り直され、さらに他者に語り継がれていきます。

2013/06/10 更新
3ページ下から6行目
(誤)親は子どもが口にしたことの意味を理解をしようとし、次のように言うかもしれません。「さぁ、ジョーおじさんに教えてくれ。 (正)親は子どもの口にすることの意味を理解しつつ、仲介に入るでしょう。そして次のように言うでしょう。「さぁ、ジョーおじさんに言ってごらん。

2013/06/10 更新
4ページ5行目
(誤)単純にディテールをある枠組みに放り込み、意識することなくその意味を理解します。今聞いた(あるいは読んだ)ばかりのことを一所懸命分析しているのです。 (正)単にディテールをある枠組みに放り込むだけで、意味を理解するのです。今聞いたり読んだりしたことを、意識したりがんばって分析することもなしに。

2013/06/10 更新
4ページ15行目
(誤)適応 (正)適用

2013/06/10 更新
4ページ19行目
(誤)物語は、聞き手がその構造、内容、文脈、構成、枠組み、プロット、劇的な瞬間、目的や願望、物語の特定の社会的役割を理解する手段として、物語の現代性を吟味したとき、ナラティブとなります。 (正)物語がナラティブになるのは、聞き手が、構造、内容、文脈、書式、枠組み、筋書き、劇的瞬間、目的や願望、その物語の時間性といった点を吟味して、その物語の特別な社会的役割を理解する手段とするときです。

2013/06/10 更新
4ページ下から8行目
(誤)このような記述は文学的用語です。 (正)このような言葉の多くは、文学用語です。

2013/06/10 更新
4ページ下から6行目
(誤)複数の異なるアウトカム (正)複数の異なる結末(アウトカム)

2013/06/10 更新
4ページ下から4行目
(誤)何気ない一連 (正)因果のつながり

2013/06/10 更新
4ページ下から3行目
(誤)「ナラティブな時間」ではそうとは限らないのですが、人の経験はこのように理解されます。 (正)人は「ナラティブな時間」を生きているとは限りませんが、人の経験とはこのように理解されます。

2013/06/10 更新
5ページ下から10行目
(誤)彼らはナラティブのジレンマを経験します (正)彼らはナラティブを経験しています

2013/06/10 更新
5ページ8行目
(誤)一番単純な例をあげるならば、飛行か恐怖反応があります(flight or fright response)。 (正)最もシンプルな例は闘争か逃走か反応です。 さらに,「原著ではflight or fright responseとあったが、fight or fright responseの誤記と解釈する。」という訳注を追加。

2013/06/10 更新
6ページ12行目
(誤)-抜け-私たちがやっているのは、 (正)それが共有であり、共有のような冒険です。つまり、臨床医学なのです。私たちがやっているのは、

2013/06/10 更新
6ページ下から9行目
(誤)-抜け-1950 年代の現代的なトレンドでは、 (正)医学は客観科学だったのです。1950年代のモダンな流れにのって、

2013/06/10 更新
12ページ20行目
(誤)-抜け-私たちがお示しできる唯一のエビデンスは、 (正)読者の皆さんにはぜひナラティブもEBM/臨床疫学にも取り組み、学んでいただきたいと思います。私たちがお示しできる唯一のエビデンスは、

2013/06/10 更新
86ページ表5.2
(誤)特異度A = a /(a+c) (正)感度A = a /(a+c)。 さらに,「原著では特異度と感度が逆になっているが、明らかに誤りと思えるため訂正した。」という訳注を追加。

2013/06/10 更新
86ページ表5.2
(誤)感度= d /(b+d) (正)特異度= d /(b+d)

医療者必読。＜ひと＞の現象学

　

本書は素晴らしい。医療者は絶対読むべきだと思う。そこには豊かな言葉がある。そして不可思議なことに、もっとも「言葉」を必要としている医療者は、ほとんど貧弱な言葉しか持っていない。だから、本書は必読だ。

書評はすでに内田先生がなされているから、屋上屋根を重ねることはしない。書評するような能力はぼくにはないので、ひたすら引用する。「必読」の理由がわかるはずだ。

p37 顔を描いてはならない。顔は画面の上で生まれるのでなければならない。つまりそこにあるものとしてではなく、逆に無いものとして、見られることによってはじめて生まれでるものとして描かなければならない。

p40 ＜顔＞は、消え入るというかたちでしか現われえないもの、不在というかたちでしか現れえないものである。

p50 自分が自分自身であると同時に、自分の知らない誰か他の人でもある、という気持ちを、たとい束の間のうちにせよ、覚えたことのない人間など、想像しうるだろうか

p55 (ウィトゲンシュタインにならって）「悲しみ」とは「悲しみのふるまい」のことであると言い換えるべきだろうか。

p59 動物界にあって性的メカニズムを誘発せしめているのは、具体的な個体でなく、ひとつの形体というか、色彩をそなえたフェティシュであるにすぎない。

p62 何人かのヨーロッパ人のように、観客は人形遣いの存在を忘れられるかどうか、などといぶかるのは無意味なことである。

p64 内と外の境は、皮膚ではなく孔により深くかかわるものであることからも、それはうかがえる。

p94 母親は子供の顔と手の汚れをなめとってやる。凍った水を温めてとかすのは高くつくからである。

この記述にふれて、深い充足を思わないでいるのはむずかしい。

p95 引き剥がしの経験は、多くのばあい、次子の誕生によってより強くうながされるだろう。きょうだいの存在はたぶん憎しみからはじまるのだろう。

p98 いずれにしても、家族は痛い場所である。

p100 どうしてわたしは特定の「あの人」を欲するのか。どうしてあの人を長くせつなく求めつづけるのか。わたしが欲しているのはあの人のすべて（シルエット、スタイル、雰囲気）であるのか、それとも肉体の一部でしかないのか。そうだとしたら、愛する肉体の何が、わたしにとってフェティシュとなりうるのか。どのような部位であるのか。爪の切り方か、ほんの少し角の欠けた歯か、髪の房か、喋ったり煙草を吸ったりしているときの指の格好なのか。わたしとしては、そうしたあの人の肉体の襞のすべてに素晴らしいを言いたい。素晴らしいとは、つまり、これこそが唯一無二のわたしの欲望だと言うことである。

p105 とはいえ、たいていのひとは「比較」という、相対的な世界にどっぷりと浸かっている。

p119 最大のタブーはもはやセックスなどではなく、＜愛＞なのかもしれない。セックスは今や、そうした愛の親密さや感情的な交感を避ける口実になっているのではないだろうか。

p131 ちなみに＜わたし＞の自己同一的な存在を、意識が自己自身を時間のなかで「保ちつづける」はたらきのうちに根拠づけようとする考え方は、ロックからフッサールまで西欧の近代哲学のなかで連綿と続いている。

p134 イマニュエル・カントは、故人の自由の根拠をその存在の「自律」に求めた。

p141 嫉妬はおそらくその典型である。このように、ひとは自由への夢を所有による自由へと転位させ、そうすることで逆にじぶんをさらに不自由にしてしまう。

p148 カントは、どうすれば幸福になりうるかではなく、どうすれば幸福であるにあたいするような人間になれるのかを問うのが、倫理学だと考えたのである。

p149 絶対的「強制」によって可能となる絶対的「自由」は、それが政体化されたとき、その「強制」がたとえ「内」からくるものであっても、「鉄の規律」となってきわめて抑制的に機能すること、全体主義的に機能することを、わたしたちは二十世紀にしかと目撃している。

p165 専門研究者が長らく抱いていいた「啓蒙」という思想は、専門家と一般市民の乖離を前提としている。つまり、素人にはわからないといういわゆる「欠如モデル」である。

p173 エンド・マークをつけることを拒みつづけるときにはじめて、人びとは「倫理」がより肉厚のもの、奥行きのあるものになる可能性にふれる。

p175 オール・オア・ナッシングで選択を迫られるよりは、つねに第三、第四の選択肢に開かれているほうが、はるかに生きよい。

p189 anti anti-relativismとは、ある意味、きわめて屈折したスタンスである。それは、形式のうえでは、共産主義を信奉することなく反共産主義（マッカーシズム）を批判する議論、中絶の法的制限に反対する議論に賛同することなく反中絶論を批判するという議論に似た、いわば二重否定のスタンスをとる議論であって、「拒まれている対象を受け入れることなく、拒んでいることを拒む」。

p193 それぞれに特異な者たちの関係をいわば上から俯瞰して、それを相互的・共同的なものとして取り扱うような第三者の思考、それをレヴィナスは「全体性の思考」だと言う。

p201 ここで、「人間的」という、ひとのあらゆる権利の最終的な尺度となっている概念は、概念として奇妙な性格をもっている。それは、アプリオリなものとして構成されたものだからである。アプリオリに存立しているのではなく、アプリオリなものとして構成されたものである

p243 ここでわたしたちは、（じぶんが）死ぬことよりも、（だれかに）死なれることが、じつは＜死＞というものの経験の原型だと言いたくなる。

理念と現実 アメリカと日本を比較する

いくつかの日本の学会をはしごしたあと、アメリカの感染予防学会（とでも訳すのかな？APIC)に来ている。それにしても、梅雨の日本から来たのに、Fort Lauderdaleはあづい。むしあづい。

ぼくは学会ってあまり好きではないので普段は行かないのだけど、薬剤師の向井さんが発表するのでカバン持ち、、、じゃなくて、後方支援である。薬剤師さんやナースが国際学会でどんどん発表するのはとてもよいことだ。それをエンカレッジするのは教員の責務である。神戸大学の教員、職員がノリノリで研究し、病院をよくしていく雰囲気を作っていくのが僕らの責任。足を引っ張るのは言語道断だ（大学ってなんでこう他人の足を引っ張るのが大好きな人が多いんでしょうね。寂しいからでしょうね）。

さて、プレナリーを聞いていて、APICの面々が医療関連感染を減らすぞ、APICの存在価値をパブリックに示すぞ、結果を出すぞ、と崇高な宣言を多々聞いて、あらためて思った。アメリカは高い理念の国だなあ、と。

その高い理念にアメリカフィルはメロメロになる。ただ、アメリカの感染対策も現実は厳しい。なかなかうまくいっていない。その高い理念とあまりにダンチな現実とのギャップに、アメリカフォビアはうんざりする。でも、片側だけで評価してはダメだ。フィルもフォビアもダメだ。両方見ないとアメリカは分からない。メロメロでも、うんざりでも、だめだ。

さて、日本である。アメリカと日本を比較することは、あんまり意味が無いことだと普段は思っているが、今日は気まぐれに、比較する。

日本は、そもそもその「理念」そのものが欠落した国である。アメリカを見ていると本当に、そう思う。あるのは手段、手続きだけである。

麻疹が流行ると、「じゃ、麻疹対策」、風疹の問題がメディアに騒がれると、「じゃ、風疹対策をしなければ」となる。「風疹対策をすること」そのものが目的になる。じゃ、風疹をどうしたいのか。日本をCRSの存在しない国にしたいのか、年間数例なら看過してもよい国にしたいのか、そこは判然としない。目的がなく、理念がない。白洲次郎的に言うならプリンシプルがない。あるのはただ、手段と手続きだけだ。「ポスターで「ワクチンを打ちましょう」にしようか、「ワクチンをご検討ください」にしようか」、そんなくだらないことばかりをうじうじと議論するだけだ。

石川雅之さんが風疹を漫画にされた時、あれを使っていいですか、という問い合わせをたくさんうけた。石川さんもぼくも「どうぞ、どうぞ。使ってなんぼですから」と快諾したが、ある保健所が「最後の風疹対策どうすればいいの？だけ外してよいですか。うち、風疹ワクチン予算つけておすすめ出来ないんです」といわれた。ぼくは激怒り。「どうすればよいのか、を外して漫画だけ出しても意味無いでしょ。保健所がなんか仕事している「ふり」ができるだけでしょ。予算が付けられなくても「理念」は語れるはずだ。本来はこうあるべきだ、でもうちはお金がなくてごめんなさい、と言えばいいだけの話じゃないですか。見てる方向が全然間違っています」

目標らしきものをかかげることもあるが、あれは建前、スローガンにすぎない。「がんばろう、と言っているんだから、目標ぐらい作らなきゃ」ってな感じである。厚労省は２０１２年を麻疹撲滅の目標年に掲げたが（とはいっても、WHOがやったので、重い腰を上げたに過ぎないが）、２０１３年の今も麻疹のケースは報告され続けている（風疹の影に隠れているが）。その落とし前はどうなったのだろう。目標が達成できなかった総括はどうなっているのだろう。結局日本の麻疹をどうしたいのだろう。とほほ、なんちゃってなスローガンだけがそこにある。

だから、何度も何度も「なんとかの総括」で日本版ACIPを、日本版CDCを、みたいな話がでるが、未だに実現しない。そうこうしているうちに、中国のCDCがインフル対策で良い仕事をして、B型肝炎ウイルスも定期化して、、、、、もう日本は取り残された感じである。予防接種三流国日本は、途上国（だった国）にも追い抜かれて、もう周回遅れの様相だ。日本感染症界は昔からガラパゴス状態だが、周辺の島のほうがガラパゴスを追い越す有様である。

学会でもそうである。アメリカの学会では「どうあるべき」がまず最初に来る。理念を先に語る。日本では「うちの病院はいまこんな感じです」という現状説明ポスターがずらりと並ぶ。現状を説明することにはとても精通した人が多いが（官僚はこの方面の名人だが）、そこには未来がない。

専門医制度も、現実とのすり合わせばかりである。すり合わせが不要だと言っているのではない。そこから始めるのが問題なのだ。まずは理念を語るべきだ。理想像を描くべきだ。そこから、そこにたどり着くための岐路を想定すべきだ。で、最後の最後にすり合わせなのだ。仕事の順番が、ほとんどの場合逆なのである。

抗菌薬の届出制度や許可制は手段にすぎないが、「あんなものは意味が無い」とアメリカの感染管理者には一括された。僕もそう思っている。でも、日本では「加算をとるのに必要だ」と届出制が採用される。加算だって手段の一つにすぎないのに、それが目的化している。アメリカ人が聞いたら、理解不能だと首を傾げるだろう。

院内感染であれば、例えば僕なら「カテ感染はゼロ」を目指したい。SSIもミニマルにしたい。手洗い遵守率を８０％以上にしたい。そのための手段である。加算をとって、会議をやって、マニュアルを作って、、、は最後の最後でチョイチョイと申し訳程度にやればよいのだ。会議やマニュアルでものごとがよくなることは、稀有である。日本のほとんどの病院は順番を間違えている。

APICに参加する日本人も増えているという。表面的な様相なんかどうでもよいから、アメリカの感染対策の「キモ」を見て帰ってほしい。

喫煙と喫煙者 そして憎悪の感情と差別

 

某MLに書いた文章です。こちらにも出しておきます。

喫煙と喫煙者　そして憎悪の感情と差別

　はじめに予防線を張っておきます。ぼくは９０年台に、映画「インサイダー」のモデルになったジェフリー・ワイガンドの話を聞いたことがあります。彼はブラウン・アンド・ウイリアムソンの研究者（化学者）で、タバコ会社が健康被害データをいかに隠蔽していたかを、６０ミニッツ（日本でいうクロ現みたいな番組）に内部告発し、解雇されます。その内幕をぼくは内科研修医のときに学んだのでした。
　その後、ぼくはいかに中曽根政権がアメリカの外圧にまけて外国たばこ（マルボロとか）の関税が取っ払われたかとか、当時のフィリップモリスがどのようにアメリカで減った収益をアジアに転化し、アジアの人たちの健康に悪影響を（戦略的に）与えてきたかを会社の収支報告などをまとめ、論文化しています（ばんぶうという雑誌に書きましたが、バックナンバーが思い出せません、、、）。ぼくはアメリカの内科専門医ですが、喫煙の健康被害については日本の内科専門医よりもずっと勉強させられます。禁煙外来も行います。COPDや肺がん、MIの患者も随分見ましたし、今でも感染症屋として喫煙の合併症は嫌というほど見せられています。
　少なくとも、ぼくは臨床医学的に、そして社会学的に、平均的な日本の内科医よりはタバコの問題についてたくさん勉強してきたと思っています。
　ところが、ぼくがこの話題を口にすると、多くの医者たちに怒られます。「お前はタバコがこういう健康被害をもたらすのか、知らないからそういうことを言うんだ」というのがほとんどの論旨で、必死にぼくに教育しようとします。そこはポイントではないのに。

　多くの方は、そのタバコの基本的な知識について、割と間違えています。例えば、セカンドハンドスモーキング（SHS)の被害について定量的にレビューしている医師はそんなに多くありません。既存のデータはほとんどが密度の濃い喫煙曝露を長期的におこなった場合の健康被害で、それもリスク比は大きくないことを示しています。しかし、そのようなデータを示してもほとんど黙殺されるか、罵倒されるかのどちらかです。以前にある医者がいて、「喫煙者とすれちがったとき、私は「あなたは私の肺がんのリスクを今増やしだんですよ」と言う」と言っていました。これはもう、「虚言」と言っても良いと思います。
　たばこは一本でも健康に害、というのもほとんど「ウソ」です。一本すったくらいでは健康被害はほとんどありません。そりゃ、まれに気管支攣縮を起こす人はいるかもしれませんが、それをいうなら、ピーナッツだってお餅だって理論的には一個で健康被害を起こすわけですから、「ピーナツは一個でも健康に有害です」というのと同じぐらい、「たばこは１本でも健康に有害です」は言い過ぎ、あるいは重箱の隅つつきというものです。
　サードハンドスモーキング（THS)の健康被害は現在定量的に吟味されたデータがありません。むしろ、殆ど無いと考えるのが妥当でしょう。この点も何度も指摘しましたが、黙殺の対象となっています。THSの害はむしろ快、不快の問題になります。それは酒でも香水でも汗でも加齢臭でも起こしうる問題で看過してはなりませんが、「別の問題」として扱う必要があります。

　「正義」はデータの歪曲を正当化しません。でも、このMLの対話においてはそれが散見されます。それは絶対にやってはならないことです。ぼくはHIVを扱い、エイズ患者を扱います。その予防には全力を尽くしてやっていますが、「エイズ患者に触るな」とか「彼らに近づくな」とは絶対に申しません。それは「虚言」だからです。

　みなさんのコメントを読んでいて、そしてまた読みなおして強く伝わってくるのは、喫煙者に対する憎悪の感情です。禁煙に拳を振り上げない医者に対する憎悪の感情です。あるいは、憐憫の感情です。しかし、憎悪も憐憫も「俺とあいつは違う」という他者性を意味します。また、「あいつは俺よりも下」という上下関係も作ります。

　哀れなり、喫煙者、は憐憫の情ですが、それを言い換えるならば、差別感情なのです。その感情が、文中に、そして行間に渦巻いているのです。

　差別感情は、殆どの場合差別感情として勘定されません。私は差別者ですよ、と自己申告する人はいないからです。しかし、「自分は人種差別者だ」と公言する人はほぼ皆無ですが、「お父さん、今度結婚する彼、黒人なのよ」と言われて狼狽する人は多いでしょう。

　喫煙者を差別してはなりません。攻撃してもなりません。憐憫も上下関係を惹起する差別感情です。患者を憐憫してはいけません。憐憫とは違う形で、ぼくらは患者にまなざしをたたえるべきです。HIVとエイズを憎悪するのは公憤ですが、感染者、患者、同性愛、同性愛者、セックスを憎悪するのは差別感情です。「賛成と反対」という二元論、攻撃しなければ擁護者なのだというレッテル貼りも差別感情です。「喫煙者を擁護しやがって、ふん」という冷笑も差別感情です。医者はプロとして、感情に任せて差別を正当化してはならないのです。

　ある人物をある条件にもとづいて禁止するのも、「あいつとおれを」区別する差別感情の発露です。したがって、くり返します。喫煙者であることを理由にある領域の専門医であることを禁じてはいけません。形式的でも、本質的でも、同じ事です。実行可能か不可能かが問題ではないのです。それが差別行為であることが問題なのです。

　差別行為を行うことは医者のプロ精神に反します。だから、ぼくは、逆説的に、しかしマジに「喫煙者は専門医なんか持たせてはダメだ」という主張を行う医者こそ、専門医ではあってはならないと主張します。みなさんの鋭利な言葉は差別感情に満ち満ちています。それがグサグサと突き刺さるのがぼくにはよく見えます。「そんなことはない」とおっしゃる人もいるでしょう。それはまさに、「喫煙者は自分の口臭には気づかない」ことなのです。

　禁煙宣言、タバコ撲滅宣言、大いにやったらよいでしょう。JTやフィリップモリス（とその関連会社）への抗議や不買運動、どんどんやったらよいでしょう。もっとストラテジックに、畑の生薬への置換運動なんか内科学会が主導でやったら、とても効果的だと思います（やりませんか？）。僕らはプロですから、シンプルな一元論や二元論を克服することができるはずです。「喫煙への公憤と喫煙者への差別感情」とを区別する大人の分別を持てるはずです。喫煙者を憎悪しない形で喫煙問題に取っ組み合うことはできるはずです。我々専門医は「大人の集団」であるべきなのです。
　

一貫性のない日本の感染症行政。風疹について考える

日本でポリオが流行したとき、不活化ワクチンでその流行が食い止められなかったため、緊急で生ワクチンを輸入したのは有名な話だ。その後日本ではポリオの発生は激減したが、本来の感染症のリスクが減った分、相対的にワクチンの不利益（副作用）が強く出てしまった。生ワクチンそのものによるポリオ（いわゆる小児麻痺）で苦しむ子供が見られるようになり、不活化ワクチンに変更されたのはよく知られた話。

さて、日本で風疹が流行している。こちらも予防接種で防げる感染症だが、流行に歯止めがかからない。妊婦が風疹に罹患すると、流産や先天奇形（CRS)の原因になる可能性がある。すでにこの１０年で２５例のCRSの報告があるが、実数はもっと多いのかもしれない。ポリオを看過しないのなら、CRSも看過すべきではない。そうではないか。

ポリオワクチンによる麻痺は（遅ればせながら）看過しない厚労省が、CRSを看過しているのは不可思議である。Aにはアプライされる考えが、Bにはアプライされない。一貫性がない。その政権の厚生労働大臣やそのときの厚労省の担当者（コロコロ変わる）のその場の空気、情緒が物事を決めている。そうではない、というのなら、そうではないところを具体的に示してほしいものだ。

いや、看過していないと厚労省は言うだろうが、決定的にして（ほぼ）唯一の風疹対策である予防接種ポリシーが充実していない以上、「看過している」と言わざるを得ない。ポスター配るだけでは、不十分である。昨日、国際感染症学会のProMEDに日本の現状を報告したが、エディターに、「日本政府がキャッチアップ・ワクチンを行わないのは奇異である」とコメントされてしまった。同感である。

日本の予防接種制度は形式が目的の上位にたつ、奇異な制度である。通常は、「どうやって病気を予防しようか」という命題から方法が決まる。しかし、日本の場合は「どうやって方法を決めようか」が目的化して、本来の目標はほったらかしである。形式的に予防接種の制度を作っても、そこから漏れる人たちはかならずいる。先日観た妊婦の風疹患者も、定期予防接種から「漏れてしまった」患者だった。ならば、スケジュール外でも接種できるようにすればよいのだが（キャッチアップ）、日本の場合スケジュールから漏れると定期接種を受けることができない。接種率をあげるためにはなんでもやる、という柔軟な姿勢がそこにはない。国際的には極めて非常識なシステムだ。

ヒトヒト感染がない、あるいはほとんどないとされているインフルエンザH7N9は指定感染症、検疫感染症になっているのに、ヒトヒト感染がほぼ確定的で、死亡率も高いMERSコロナウイルスはそうではない。根拠がわからない。ここでも考え方に一貫性がない。

感染予防、そしてコントロールのマニュアル

新刊です。岡秀昭先生とその仲間が作ってくれました。今回はぼくはのんびり外野で眺めていた、、って感じです。序文を転載します。みなさん、お楽しみあれ。

監訳者序文

　感染症診療と感染予防・コントロールは野球の攻撃と守備に似ている。

　野球において、攻撃と守備は同じではない。異なるコンセプト、異なる戦術、異なる技術、異なるトレーニングが必要だ。ときに、両者は異なるプレイヤーによって行われることもある。

　とはいえ、両者はまったく別物というわけでもない。守備を無視した攻撃はなく、その逆もありえない。守備の状態によって攻撃側の戦術は変化し、攻撃陣のパフォーマンスが守備のあり方を決定する。両者は相互依存的であり、どちらを欠いても、チームはうまくいかない。両者はつまるところ、同じチームのチームメイトである。両者の目指すところも、実は同じである。

　よくある質問に、感染症診療を行う者が感染管理もやらなければならないのか、感染管理者が感染症診療にまで踏み込むべきなのか、というものがある。答えは、シンプルである。野球同様、医療機関における感染関係者の目指すところは結局同じである。加算をとるためではありませんよ。目指すは、病院がよくなり、患者が感染症で（できるだけ）苦しまないこと。診療とか防御とかは、その手段にすぎない。目的はもっと遠くて大きいところにある。

　マンパワーが充実していれば、感染症診療チームと感染症コントロールのチームは別立てでも構わないだろう。比較的小規模な医療機関の場合、そのようなラグジャリーは望めないかもしれない。その場合は「エースで四番」的に攻撃も守備もこなさなければならないだろう。要は、良い病院と患者の安寧という大きな目標から逆算して、各自の「手段」が導き出される。それだけの話なのである。己のエゴをむき出しにし、「俺は診療面には興味が無い」とか「感染管理の方はやりたくない」というのは目的と手段を混乱させた、いささか困った態度なのである。攻撃の手を抜いても、守備をほったらかしにしても、野球チームは決して勝てないのである。

　野球の攻撃・守備がそうであるように、感染症診療と感染予防・コントロールには異なるコンセプト、異なる戦術、異なる技術、異なるトレーニングが必要である。感染症診療のノウハウをそのまま援用しても、妥当な感染症予防とコントロールは覚束ない。

　感染症診療における「バイブル」は「マンデル」（Mandell, Douglas, and Benett's Principles and Practice of Infectious Diseases)であろう。感染予防・コントロールにおけるそれは「メイホール」（Mayhall, Hospital Epidemiology and Infection Control)であろう。両者はプロに頻繁に使用されるが、大著であり、英語でもある。これとは別に手軽に使える「マニュアル」が欲しい。

　感染症診療における鉄板の「マニュアル」はもちろん青木眞先生の「マニュアル」である（ミスターといえば「あの」ミスターを指すのと同様、この業界で「マニュアル」といえば、当然「あの」マニュアルです）。しかし、感染予防・コントロールにおいて、相当するものはなかったようにぼくには思える。実のところ、日本においては感染予防・コントロールのほうが実質的な歴史は長く、診療面は後回しにされてきた（とぼくは思う）。感染予防・コントロールについても、専門誌があり、ガイドラインがあり、多種多様な教科書がある。しかしながら、包括性と実践性を併せ持つ「青木マニュアル」的なものは、これまで欠落していたのではないだろうか。「俺の本がそうだ」というお叱りの声が聞こえそうですけど。

　ぼくが思うところ、本書こそ予防・コントロール面の「青木マニュアル」に相当するものではないかと思う。これだけ広範な内容を扱っている本書がNizam Damani先生の単著であることも、まさに「守備サイドの青木マニュアル」と呼ばれるに相応しいのではないだろうか。ぼくはDamani先生とは直接の面識がないけれど、緑美しき北アイルランドで活躍されているDamani先生の簡潔にして格調高い文章は、シェイクスピアやマキャベリなど博覧強記な引用も加わって実に素晴らしい。その素晴らしさについてはDidier Pittet教授が「序文」にて詳細に解説しているからここでは繰り返さない。とにかく、このような名著を3版が出るまで知らなかった我が身の不明を恥じ入るばかりである。そして、このような素晴らしい著書を発掘し、日本語にして世に送り出してくれた岡秀昭先生とその仲間たち、そしてメディカル・サイエンス・インターナショナルの佐々木由紀子さんに感謝するばかりである。

2013年4月　岩田　健太郎

 

 

「王道な寄り道」呼吸器診療

　

これはすごい。ちょっと感動モノである。百戦錬磨なスーパーベテランが書いた本かと思ったらまだ７年目のドクターだというから２度驚きである。

医者が書く文章は牽強付会、夜郎自大なことが多く、「なんでも知ってる、なんでもできる」的な文章になりがちだ。自戒を込めて、そう思う。特に日本の教科書は検査も診断も治療も「こうなってます」という言い切り型の事が多い。大きな「成書」でも、「今日の〜」的マニュアルもその点は同じである。「できる」「こういうことになっている」という言い切り型の説明は、臨床医学に対して不誠実な態度だと思う。このことはすでにどっかで書いた。

しかし、本書にはそのような専門家チックな文章は微塵にもない。あるのは抑制の効いた文献的データと経験的思いとの行きつ戻りつな文章である。データの吟味も、音羽OBらしく徹底していて（良い意味で）ねちっこい。選んだトピックも実に臨床的なものばかりで、筆者がいかに臨床を真面目に取り扱っているかがよく分かる。

本書は呼吸困難感と呼吸苦の違い、、、みたいなところには拘泥せず、純粋にその評価を行おうと希求する。４１P　経鼻酸素の羞恥心を軽減する方法を希求する（実に臨床的！）　３９P。「臨床医は常に悩み続けるべき」３８ｐと、実にかっこ良いセリフが出てくる。M. chelonaeはアオウミガメが語源という（そうなの、、）ウンチクも聞ける。歴史的な記載も多くて個人的には好感を持てる。鎮咳薬についての考察や、痰が取れない時のラングフルート（知りませんでした。勉強になりました）の項目も、とても臨床的だ。ステロイドや抗菌薬など、コントロバーシャルな問題についても誠実にデータととっくみあって議論しているし、それでいて「エビデンス」の一言で簡単に片付けていない。

呼吸器内科医も、そうでない内科医もみんな本書をよんで勉強するのが良いと思う。本書は素晴らしくクールな頭と熱いハートが同居した良書だと思う。クールに燃えることのできない内科医は、残念ながらわりと多くて、頭の方ばかり熱くなってしまうことが多いのだから。

 

他者の苦しみへの責任（読後感想）

　

 

sympathyとかempathyという言葉があるが、他者の苦しみを自らのものとするのは極めて困難だ。また、それが本当に可能であれば、我々医者のように日常的に「他者の苦しみ」につきあっている連中はとてもじゃないが、やってられない。ポール・ファーマーのような聖人かつ巨人か、狂人のみが他者の苦しみを我が身のそれと同化させつつ、日々の業務を行うことができる。聖人でもなく狂人でもない我々凡人にできることは、せいぜい「他者の苦しみ」の存在に自覚的でありつつ、「それはとても理解できないよねえ」と嘆息することだけだ。聖人でも狂人でもなく、かつ「俺は患者の気持ちになって診療している」という医者がいれば、それは偽善者だ。
　我々は他者の苦しみについて、どこまで「偽善者でなく」いられるか。これは深刻な問題だ。東日本大震災の苦痛や苦悩は続いている。その苦痛や苦悩を我々はもう忘れてしまっていないか。なかったコトにしていないか。援助・支援に疲れていないか。「距離」が離れた四川や、アフリカや、ハイチや、インドの悲惨はどうだ。かくものんきでぼんやりしている我々は、報道されない悲惨にかくも残酷にえげつなくも無関心になっていないか。
　という話をクラインマンらはアフリカの悲惨とその報道に見る。その「見る」という行為のエンターテイメント性の矛盾を暴き出す。我々は東日本大震災の津波の映像におののきつつ、どこかそれを「楽しんで」いなかったか。えぐり出すような指摘である。
　ポール・ファーマーは文化的違いを他者の悲惨を寛容する言い訳にするなと主張する。文化人類学者にして医者、学者だが現場の人間であるファーマーらしい信念だ。ロックは日本とアメリカにおける脳死と移植の考え方の違いを論じる。多くの「学者」は日本の文化はアメリカのそれと違うから脳死は許容できないという。しかし、文化の違いは他者の（レシピエント候補の）悲惨を寛容する言い訳になるのだろうか。ファーマーならそう言うだろう。
　日本固有の文化なんて存在するのか、それがどういうものなのかはぼくは知らない。しかし、「日本の文化」であること「そのもの」が事物をスルーさせる言い訳にはならないことだけは、分かる。日本の文化という根拠で自殺（腹切り）を寛容してはいけないだろう。日本の文化という根拠で男女差別を正当化してはいけないだろう（老いては子に従え？）。だから、脳死・移植に反対する人たちは（ロックが揶揄するような）情緒的、感情的、感傷的な「日本文化固有論」でもってすべてをチャラにしてはいけない。反対するなら、もっと突っ込んで、もっと掘り下げて、もっとクールな議論が必要だ（ぼくは全ての二元論を克服しようとするので、脳死・移植を「賛成、反対」で議論することそのものを否定する。生と死も二元論でぶった切ることを否定したい。そういう立場）。
　ハイデガーの存在論がリアルな「国家」の道具性に応用されているのを読んで（ダニエルのタミル人の議論）、ぼくには「存在と時間」の道具的存在が少し腑に落ちた。ちょうどちょっと前にツイッターで須賀原洋行氏と国民と国家について（ちょっと）議論していたので、さらに腑に落ちた。いや、シンクロニシティーですね。　
　本書は「みすず」にしてはとても読みやすいです。サラサラ読めます。これは坂川雅子さんの訳の素晴らしさだと思います。多くの思想書は「さらさら」読めるものですが、日本語にするととたんによみにくくなるのです。池澤夏樹の解説もよいです。そういえば、昨日読んでたナボコフの「文学講義」の解説も池澤夏樹だったな。いや、シンクロニシティー。
　医療者はぜひ、一度読んでみてください。オススメです。