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チャリティー・シンポジウム満席のお知らせ、ともう少し

チャリティー・シンポジウムはおかげさまで沢山のご応募をいただき、定員に達しました。したがってこれにて募集を締め切らせていただきます。ありがとうございました。当日はとっても面白いシンポジウムになると思うので、楽しみにしていてください。

ポジション・チェンジとサッカー的医療の話。

あちこちに日雇い労働者的に業務している。こういうのは割と楽しい。

被災地医療は野球とかアメフト的ではなく、サッカー的であるとつくづく思う。相手チームのあり方（医療環境や患者）と味方の陣営次第で自分に求められる役割は変わる。それも刻々と変わっていく。猫の目のように変わっていく状況の中では「指示」を待っていてはうまくいかない。

もちろん、指示は大事である。チーム・コンセプトや大方針を決めるのは監督（本部）であり、大方針にはきっちり従う。スタンド・プレーは厳禁である。

しかし、末端のプロフェッショナルが「言われたことしかできましえーん」「指示がないのでうごけまセーン」というのも困る。日々、状況が刻々と変わっていく医療現場のダイナミズムは普段の医療環境とは全く異なる。その変化に応じてその場その時に一番ふさわしいふるまいをする。「流れ」が大きく変わったと判断したら上にフィードバックをして大方針にも微調整を要請しなければならない。仕事は自分でどんどん探しに行かねばならない。探せばやれることは山のようにあり、探さなければ割となんにもすることがない。

傾向としては、アメリカのような国の災害医療はプロトコルをはっきりさせ、指揮系統もきちんと決めて、中央が指示、末端は言われたことをきっちりやるという方法をとりがちである。このほうが効率が良いし、目に見えるアウトカムは出しやすい。その反面、杓子定規の対応になりがちで、it is not my job 的な反応もでてきてしまう。環境の違いにも微調整できない。日本の災害医療は系統だったスマートさはアメリカには及ばないが、機微に富んだ医療が可能である。ただ、能率は低下しがちでお見合い、ダブルブッキング、「こんなはずじゃなかった」、連絡のエラーはおきやすい。あと、診療医の思いが強すぎるとイデオロギーが強くなりすぎてコヒーレントなチーム医療が困難になることもある。

野球的な医療ではピッチャーはピッチャーであり、キャッチャーはキャッチャーである。それ以外の選択肢はないし、勝手にサードがピッチャーやり出したら周りは大迷惑だ。サッカー的な医療では、そうではない。左サイドバックだからといって攻撃なんてしません、とか右サイドには行きません、、、というのは困る。時に内科医的に振る舞い、時に外科医的に振る舞い、時に小児科的に振る舞い、時に精神科的に振る舞う。場合によってはナースの役を演じ、薬剤師の役割を演じ、カウンセラーを演じ、事務方をやり、土方をやり、荷物運びをやり、清掃員をやる。

振る舞いは周囲の環境が規定する。「なんでもできる」と自認するジェネラリストであっても、一緒に仕事をする医師が整形外科医であれば、足腰系の主訴はそちらに廻すのが礼儀である。隣に循環器の医師がいれば、高血圧などはそちらにお任せするのがマナーであろう。逆に「咳と熱をみてほしいんですけど」と要請されれば、咳と熱だけをみる徹底したスペシャリストとして振る舞わねばならない。

一般に、災害時の避難所の医療は訪問診療でも診療所でもジェネラリスト的ユーティリティープレイヤーが有利だが、日本の今のリソースだと、スペシャリストにもうまく活躍してもらえないと、とてもとても回らない。どのような専門性を持っていても相応の活躍をしてもらわねばならない。だから、ジェネラリストかスペシャリストか、ではなく、ジェネラリストも、スペシャリストも、でなければならない。そのためにサッカー的なチームプレイが必要になる。例えば、いまは咳がとても多い。咳に慣れたジェネラリストはもちろん、活躍できる。一方、夕刻車で通った耳鼻科の開業医さん。診療再開されていたが、大量の患者さんがやってきていた。こんなふうに、各人がオールジャパンで自らの武器を活かすのがよい。

日々構成員の変わる混成チームの場合、「自分ができる医療」を貫くよりも、周囲の状況に合わせて自分の振る舞いをアジャストするのが大切だ。途中交代で俊足のウインガーが入ったら、サイド攻撃は彼に任せて（自分ができる、できないにかかわらず）自分が「期待されている」仕事をやればよい。ウインガーがいなくなったら、代わりに自分がサイドで走り回る。そんなイメージだ。

市内の開業医さんたちも少しずつ再起動している。そちらにうまく移行したいが、足がないのが痛い。車を失った人が多いからだ。機能はしっかり残っている赤十字病院は今も稼働率は例年以上で、あまりなんでもかんでも負荷をかけたくない。理想的には地元のリソースに移行したいが、患者さんは避難所の診療所を求めている。yes but , yes butを繰り返しながら微調整をする。原理・原則、理想論の追求は、割とうまくいかない。むろん、理想論が不要だという意味でもない。yes but, yes butを繰り返すのである。

全国から多種多様な医療者が集まっている。事務方、薬剤師、技師、ナース、ドクターなど。医師会、県立病院、大学病院、急性期医療、慢性期医療、いろいろなプレイヤーが集まっている。バックグラウンドはそれぞれ異なる。

こういうときは「私のやり方」をごり押ししてはだめで、ハーモニアスにやるのが大事である。自分はどうせ早晩撤収する。次のドクターが「？？？」にならないように継続性のある診療をしなければならない。NEJMに出ていた最新の医療ではなく、「エビデンスはぱっとしないけど、みんながやっている医療」のほうが正しいこともある。もちろん、先週のドクターのやり方を全否定、ちゃぶ台ひっくりがえしはもってのほかだ。

まあ、胃潰瘍の患者にNSAIDSが「痛み止め」に入っていたり、1歳のこのかぜにセフェムを使っていたり、6歳の子の風邪にミノマイシンが使われていたり(ToT)、いろいろあるけれど、言ってもせん無い話なのである。どうしても薬を変える必要があるときは「そろそろこの薬も必要なくない時期だと思いますねえ」とか言いながら、上手に変えていく。即席で作った場合のチーム医療とはそういうものではないかと思う。オールスターゲームの戦い方というか、そんな感じである。フィロソフィーの合致するいつものチームでの医療ではなく、いろいろなフィロソフィーの混成チームなのである。こういうときには自分のフィロソフィーはすこーし安売りしておくのがよい。

高血圧がとても多い。できることはあまりない。食事は配給のおにぎり、弁当、カップヌードル、菓子パンなど。運動はできない。自分や配偶者の喫煙もなかなか減らせない。いや、むしろ増えている人が多い。開業医さんのところには車がないのでいけない。ちょっと降圧薬を出して、医療システムの回復を待つ、、みたいな医療になってしまう。ロング・タームの医療は（途上国の医療のように）まだセットアップができていない。ここは「流す」しかない。

甲状腺が大きな患者が徐脈でやってくる。両下腿浮腫の患者がくる。気になる患者ばかりだが、検査なしのワンポイントリリーフでは、どこまで突っ込んで良いのか分からない。微妙な綱渡りが必要になる。ここでの診療はかなり難しい。みんなが悩みながら煮え切らない診療をやっている。

自転車で転んで顔をすりむいた人が来る。酒臭い。朝から飲んでいる。タバコも多い。震災で仕事を無くし、家族をなくし、金がない。家は今も冠水していて満潮になると立ち入り禁止になる。いろいろお話するが、生きていても仕方がないと言われる。「そういわずに前向きに生きましょう」とはさすがに言えない。「生きていても仕方がない」と言われて反論できないような説得力がここにはある。傷の処置をして、ハトキを打って、雑談して、訪問サービスを提供している保健師さんにこっそり住所をちくってあとでまわってもらうことにする。僕の期限は明日まで。ワンポイントリリーフにできるのはハトキを打つくらいだ。僕らにできることは本当に本当にわずかだ。

ここでの経験は学びの経験である。教えてもらうことばかりだ。与えることができるものはごくわずかで、多くのものを与えられているのは僕である。

 

被災地の咳の診方（私家版）

被災地における咳の診方

自分が経験した診療所（石巻市）でのエンピリックなメモなので、エビデンスベイスドではもちろんありませんし、汎用性があるかどうかも分かりません。ただ、ご相談が多かったのでここでメモしておきます。申し訳ありませんが、本文の内容をご利用いただいた診療上のいかなるトラブルにも責任は持てません。それでも、もしお役に立てれば。という条件下ですが、転載フリーです。微妙な言い回しでごめんなさい。

ほとんどの咳は感染症ではない。本日、僕は咳に抗菌薬処方ゼロ。おそらくはホコリなどによる咽頭、気道刺激、あるいは鼻炎による後鼻漏が原因の咳の可能性が高い。

特徴
・咳に特化した症状で、発熱などを伴わない
・見た目元気で、細菌感染症、ウイルス感染症に特徴的な全身倦怠感、シックな感じがない。
・夕方だけ、夜間だけ、家族が家に帰ってきたあと、、、みたいな時間的にはっきりした傾向が強い。
・周囲（避難所内）に同じ症状の人はいないか、せいぜい一人。

除外
インフルエンザ
・発熱、咽頭痛、全身筋肉痛、関節痛、悪寒など
・迅速キットの限界を知ること。
・インフルエンザ様症状があれば、避難所ではインフルエンザとして感染管理をしたほうがよい。迅速キット陰性だから体育館にそのまま戻す、、はちとまずい。

急性咽頭炎
・咽頭にて発赤、腫脹、白苔。頚部リンパ節腫脹。咳が多い場合はウイルス性咽頭炎の可能性が高い。溶連菌キットがあれば便利（陽性に出る例の報告も。溶連菌は集団生活で流行りやすいので、10−40歳くらいの咽頭痛では要注意）。まさかの伝染性単核球症が除外できない場合（僕は1例経験）は、皮疹のリスクのあるサワシリンではなく、素直にクラビットを使ったほうがよいかも（被災地限定バージョン）。

風邪
・全身倦怠感、頭痛、鼻水などの症状を合併することが多い。各種風邪薬で対応。

肺炎
・やはり、咳以外の症状の有無が大事。超高齢者で不安だったら、微妙な症状である、診断に自信がないなどならクラビットなどで治療してしまうのも一法。

百日咳。
・予防接種を打っていれば、10歳未満ではまれだろう。高齢者でもまれだろう。きっつい咳が止まらないのが特徴で、上記の刺激性の咳と違い、「始終咳が止まらない」のが特徴か。ジスロマックなどで治療。3週間以上症状があればひたすら対症療法。

結核
・除外が極めて難しい。微熱、体重減少（服がゆるくなってきたなど）、盗汗などあれば、後方病院紹介か。後方病院も忙しいのだが、かといって体育館とかで流行すると悲惨なので、判断はとても難しい。鑑別には常に入れておくこと。

小児用のクラリスなどのマクロライドが過量投与されてすぐなくなってしまう診療所があるので、もっと大事に使うべき。薬は使いすぎるとなくなってしまう。

ほんのちょっとだけ

ものすごく沢山のことを考えさせられ、あまりにコンテクスチャルな内容なのでブログにあげるのは憚られたが、大量に考えてこぼれ落ちたところを、ほんのちょっとだけ。

ものすごく恥ずかしながら、女川町の被害がこんなに甚大なものとは知らなかった。

石巻から女川町へ向かう道路は美しい。海辺も山並みも本当に美しい。地元の人がこの土地を愛する気持ちがよく伝わる。

しかし、そこを抜けた光景は信じ難いものであった。石巻の被害もすごかったが、こちらも絶句を強いられるものであった。

人口1万人弱の女川町の死者は1000人を超えるものと推測されている。最大の被害をこうむった石巻市は宮城県第二の都市で人口16万人。その被害者は5000人以上と推測される。両者のインパクトの「意味」は異なるが、女川の被害のなんと大きなことであったことか。

なぜ、僕が女川の被害を知らなかったのか。地震当日テレビ中継されなかったからか、行政そのものが「流れて」しまって被害の実態がわかるのに時間がかかったからか、女川の被害をあまり喧伝すると原発問題がややこしくなるせいか、はたまた単に僕が無知なだけか、、、

医療機関や避難所の医療は充実しているので、本日は、避難所に行かないことを選び自宅にいる人たちの実態調査と健康相談に出かけた。

自宅にとどまる理由は様々である。家族が亡くなって、「今動く気になれない」と仏壇と位牌の前で語る方もいれば、「家族同様」の犬をたくさん飼っている方もいた（津波の時はまっさきに犬を助けたそうだ）。確かに避難所には行きづらいだろう。そういえば、ペットなんて助ける必要はないという評論があったが、それはいかに知性に優れていても、人間の機微を理解しない見解であった。こういう人は「評論家」にはなれても血肉の通った現場の「担当者」には決してなってはならないのだ。

彼らは家族がいっしょに結束して住んでいるとき、たとえそこに上下水道がなく、電気がなく、テレビがなく、、、であったも自宅に住むことを敢えて選択した人たちである。彼らは充実しているように見えた。散々な目に遭いながらもその眼には光があり、十全に生きているように見えた。もしかしたら、「生きている」とはなにかを今や最も理解している人なのかもしれない。少なくとも、僕には彼らが「かわいそうな」被災者には見えなかった。

彼らには決意（デターミネーション）がある。リスクと不自由を敢えて甘受し、自宅に住むことに価値を見いだした人である。リスクを甘受して決意を固めた人に、僕ら医療者はどのような言葉をかけるべきなのだろうか。少なくとも、平坦で定型的な「リスクを減らすためのノウハウ」や「健康に生きるための方法」を開陳、というわけにはいかないだろう。あえてリスクテイカーになると決意した彼らに対して、それはたちの悪いジョーク以外の何者でもないのだから。僕らは、決意とともに生きる彼らの生きる方向に寄り添った何かの言葉を探さなければならないのではないか。

外部からきたアウトサイダーの僕には女川の街は壊滅状態に見えた。しかし、街は復興する。何年計画で街を復興し、がれきの残る海をきれいにして、彼らの主要産業である漁業を取り戻すという。今は職を失っている漁業従事者も漁業に戻るという。原発について、僕はある保健師に質問した。彼らは、according to her,,,原発も込みにして地元を愛し、地元とともに生きるという。彼らはdetermined peopleなのだ。僕らアウトサイダーがそれをどうのこうの言う資格は、もちろんない。

僕は、今回の震災のあと何度も何度も、「安全な地域にいる僕らが被災者に、こういうふうに生きろと規定する上位者になってはならない」という意味のメッセージを込めている。僕らが被災しなかったのはまぐれである。石巻も女川も被害はでこぼこで、これでもかという津波が直撃した地域のすぐわきには美しい自然と街がある。被害に遭った人は、どうして私だけがと思うかもしれないし、その問いに対するよい答えは僕にはない。被害に遭わなかった人も、自分だけよい目にあった負い目があってそれはそれで負担である。罪の意識すら、僕は感じる。いずれにしても、両者の違いは偶然である。

もちろん、今回の広範な被災に関しては、僕らは自分たちの見聞きしたものを過度に一般化してはいけないと思う。それは事態のほんの一側面に過ぎないだろう。いろいろな人たちがいろいろな感じ方、考え方をしている。そのことには意識的でなければいけないだろう。だから、僕が見聞きしたものでない光景を、もちろん否定するものではない。僕は「現場」を全然知らない。

さて、5月になって、被災地の復興も地元中心にシフトしていきつつあるように思う。地元が中心になり、（例えば）医療の姿を形作っていく。僕らが考えるべきはそれをどうサポートするかである。物品や人を送って何かを提供するだけの時間は過ぎているように見える。

それにしても、、、なんと早い復興だろう。仙台空港はもう機能している。道路も（だいたい）開通している。行政機能が全部「流れて」しまった女川でも復興計画が立てられている。まだ2ヶ月しか経っていないのにこのスピードは驚異的である。

自衛隊があちこちで、あれやこれやの仕事をしている。交通整理をし、がれきを片づけ、お風呂を沸かしている。すれ違うと必ず挨拶してくる。今回の地震くらい自衛隊を頼もしく思ったことはあまりないのでないか（少なくとも僕はそう思った）。自衛隊だけではない。電力会社のひとが一所懸命電線をつないでいる。水道会社が上下水道をつないでいる。土方のニーちゃんがあれこれの建物を建てている。街役場の人たちもたくさんの調整作業に従事している。ボランティアが物品供給やら音楽の提供やら、きめの細かいサービスを提供している。多種多様な人たちが、自分たちのできる範囲で多種多様な貢献をしている。

医者もナースも薬剤師もがんばっている。避難所や住宅では保健師が大いに活躍している。石巻のコーディネーターは、僕ら全国から集まった人たちの業務調整に全力を尽くしている。

彼らは疲労している。僕ら数日しかここにいないものとは違い、恒常的に、息の長い業務をここで行っているからである。彼らは本当に疲れている。

日々状況が変動している。プレイヤーは多種多様でその調整は困難である。情報伝達にはあれこれの障害がある。そのため、マイナーエラーも起きる。調整の失敗、リダンダンシー、ロジスティックス上の瑕疵が生じる。

しかし、我々のようなワンポイントリリーフのプレイヤー以外は、地元のプレイヤーたちは綿のように疲れている。

疲れているとき、大切なのは相手に対する気遣いである。寛容さである。元気で体力があり、声の大きな「外からやってきた」リリーフピッチャーが、ああしろ、こうしろ、ここがけしからん、とがなりたててはいけない。もちろん、外にいる「評論家」がこのようなことをがなりたてるのはもってのほかである（と僕は切に思う）。

もちろん、改善は必要であろう。議論も大事である。しかし、疲れているときには、相手に対する気遣いが必要なときには、それにふさわしい語り方がある。それはがなり立てるやり方ではない。ウソだと思ったら疲労困ぱいの時、それをやられてみた立場になってみればよい。

「ご相談なのですが、もしよかったら、、、というのはいかがでしょう」

という語り口をする選択肢を僕らは持っている。

「ここがだめなんだよ。どうしてこうしないの？」

と言わなくてもメッセージは伝わるはずである。

同じことは中央の政治についても言える。マスメディアもスモールメディアも居丈高ながなり立てる口調が増えている。現場からの距離が離れれば離れるほど怒鳴り声はでかくなる（病院ではこれをカリフォルニアの親戚と呼ぶ）。しかし、僕の目には現場の復興は迅速で、多くの問題は、、、その多大な困難にもかかわらず、、、かなりうまくできていると思う。少なくとも、上手くできている部分はたくさんある。そのような部分があまり語られなくなっている。

もちろん、スモールエラーはあろう。瑕疵だってある。これだけ複雑で甚大な大問題が起きれば、それくらい絶対に起きる。起きないと考えるほうがどうかしている。そういうとき、スモールエラーをあげつらって、揚げ足とって、がなりたてることが全体のパフォーマンスを上げるのに寄与する可能性はどのくらいあるか？むしろ下げると考えるのが自然であろう。

日本は過去にもたくさんの災厄に悩んだが、その度に多種多様なプレイヤーが折り重なって協力して、コミュニティーの力でこれを克服してきた。今も克服しつつある。

日本は、率直に言って優秀なリーダーが生まれにくい国である。たぶんそれは構造的な理由で、そうである。現行の総理大臣が「たまたま」リーダーとしていまひとつなわけではない（その証拠は、それ以前の総理数代を振り返ってみれば、あるいは阪神の震災時の総理を鑑みればすぐに分かる）。

日本は、優秀なリーダーがいなくてもなんとかなるように構造的にしつけられた国なのかもしれない。もちろん、このままではよいとは思わないけれど、しかし、構造的に優秀なリーダーを作れない構造の我らが日本で「リーダーのあれがよくない、これがけしからん」とがなりたて、こきおろし、辞めさせて新しいリーダーにすげ替えるエネルギーは、どこか別なところに振りまいたほうがよっぽど生産的なんじゃないだろうか？

被災地の中心で全然関係ないことを考える

プロテスタンティズムの倫理と資本主義の精神(日経BPクラシックス)

マックス・ウェーバー

日経BP社

発売日：2010-01-21

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今、宮城県に来ている。が、現場の話は現場レベルでするのが礼儀だと思うので、これをブログで論じようとは思わない。今日は疲れた。

行きの飛行機で読んだのが本書。カソリック、ルター派、カルヴィニズムなどの流れから、禁欲的プロテスタントから資本主義的な経済にどのように流れていったのかを極めて明快に論じた本。訳が素晴らしいと思う。禁欲とは倫理的なものなのか、今こそ考え直すよい時期かもしれない。大学生の時、わけ分かんないと思っていたＭウェーバーと社会学だが、ようやく近づいた。、、、ような気がする。

学生レポートの質が高まっている。スーパーバイズしている後期研修医の進歩のせいか？

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

3班 0573511M 植村　久尋

1.     疫学、病態:

Fitz-Hugh-Curtis syndromeは主に骨盤感染症由来の細菌(主に、クラミジアまたは淋菌)が下部生殖管（ファローピウス管や結腸傍溝）から横隔膜下部までの腹部を通して広がり、肝周囲の組織の炎症を起こす。15～30％*1の女性がPID（骨盤炎症疾患）を伴っているが、PIDを伴わない女性や男性にも見られる。1930年にCurtisによって肝臓と腹壁の間に、”violin string” adhesionsの存在と、淋菌性PIDの合併症である上部生殖管感染の関係が示唆され、後の1934年にFitz-Hughが肝周囲炎の早期発現を示した。

2. 症状:

感染ルートとしては、肝直接感染し、血行性・リンパ節性に進展する。そして激しい免疫反応

を引きおこす。典型的には突然発症する、右上腹部の頻回の痛みがある。運動、深呼吸、腹部

の触診で、増悪する。また、吐き気や食欲不振も伴うことがある。しばしば、痛みが背中や右

肩に放散する。

３．診断

PIDを伴った上腹部痛は診断の根拠になりうるが、PIDがないと、腹痛をきたす疾患は数多くあるため、診断が難しい。ここで、膣頚部の培地検査を行うと、もっとも一般的な起炎菌であるクラミジア（C.trachomatis）または淋菌（N gonorhoeae）が検出される。また、PCRや核酸増幅試験はより感度・特異度が高く（感度80~90%,特異度96～99％＊１）有用である。また淋菌の血清型D or Kに特異的な抗原を用いた間接免疫蛍光検査かELISA法による血清学的検査に基づいて診断される。確定診断は、外科的検査として腹腔鏡検査が行われる。これにより、肝外に典型的な“violin string”adhesionsが見られる。鑑別診断では、腹部超音波やCT（胆石症、肝炎、腎結石、胃潰瘍などを除外）、胸部・腹部X線（肺炎、横隔膜下のfree airを除外）を施行する。

４．治療

抗生物質や鎮痛薬での治療がメインである。抗生物質は特に、淋菌やクラミジアなどの通性グラム陰性桿菌や嫌気性菌をカバーするものにすべきである。投与方法はPID治療のガイドラインより非経口が基本である(ex. cefotetan 2g IVで 12 hoursごと もしくはcefoxitin 2g IV で 6 hoursごと に加えてDoxycycline 100mg 経口またはIVで12hoursごと、続けてDoxycycline 100mg 経口2回/日を14日間＊２)またクラミジア（または淋菌）は性交渉を通して波及するので、感染が治まるまで性交渉を制限し、セックスパートナーに対しても同様に対処すべきである

[参考文献]＊１　[Fitz-Hugh and Curtis syndrome, Article in French] Garcia Compean D, Blance P,d’Abrigenon G, Larrey D, Michel H. 1995 Oct 7 p.1348

＊２　Nadja G. Peter PCLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 71・NUMBER 3 MARCH 2004 p233~p239

・Mandell, Douglass, and Bennett’s INFECTIOUS DISEASES p.2761

.Walter E. Stamm Harrison's Principles of Internal Medicine 17e p.1070~p.1073

 

慢性疲労症候群（ chronic fatigue syndrome : CFS ）　　　　　整理番号３　池内　愛実

　慢性疲労症候群（CFS）は、健康な人が、日常生活上支障がでるような著しい疲労感•倦怠感を感じるようになり、それが続くことを主徴とする原因不明の症候群である。仮病ではなく実際に症状があるにもかかわらず、客観的な所見に欠け、診断を確定するのが困難であり、罹患率も正確なところは不明である。

疫学　CFSの患者の多くは25〜45歳であるが、小児期および老年期の発症も報告されている。また、女性に多くみられ、男性の約２倍発症しやすい。多くの先進国で患者が確認されており、ほとんどは散発的に発生するが、集団発生の報告も多い。慢性疲労症候群の大発生も報告されており、共通の環境因子や感染が原因となっていることが示唆されたが、何も同定されていない。

病因　EBVなどのウイルス感染、免疫異常、自律神経障害、視床下部•下垂体•副腎機能の障害による神経内分泌異常の関連などが疑われているが、決定的な関係は見つかっていない。

症状　一般的に、突然おこる、インフルエンザ様の症状または急性のストレスに続いて、耐え難い消耗を感じる。頭痛、咽喉痛、リンパ節圧痛、筋痛、関節痛、頻回の発熱などの症状が数週から数ヶ月も続き、睡眠障害、集中力の欠如、抑うつなどの症状も出現してくる。運動で症状は悪化する。

診断　慢性疲労を説明できる器質的疾患や精神的疾患がすべて除外され、CDCによるCFSの診断基準を満たせば、CFSと診断できる。慢性疲労を説明できる病態としては、甲状腺機能低下症、睡眠時無呼吸症候群、薬剤副作用、悪性腫瘍•B型•C型肝炎の既往歴があり治癒していない場合、慢性疲労発病２年以内および発病後のアルコールや薬物依存症、BMI４５以上の極度の肥満などもあげられる。

 

CFSの診断基準

1.      下記の症状にあてはまる

説明しがたい、持続性または反復性の疲労

新たに発症したものであるか、発症時期がはっきりしている

進行中の労作によるものではなく、安静によって軽減されない

発症前に比べて、職業上、学業上、社会生活上、私生活上の活動レベルを大幅に低下させる

2. 下記の症候のうち４つ以上が、疲労の発症から６ヶ月以上にわたって持続または反復している

自己申告の短期記憶障害または集中力障害

咽喉痛

頸部または腋窩リンパ節の圧痛

筋痛

発赤や腫脹を伴わない多発関節痛

これまでにない分布または重症度の頭痛熟睡感のない睡眠

労作後２４時間以上続く倦怠感

治療　

　CFSに有効な薬剤や食事療法などはまだ存在しないが、認知行動療法( cognitive behavioral therapy : CBT )や段階的運動試験( graded exercise therapy : GET )が症状緩和に有効である。CBTは、認知の偏りを修正し、気分や行動を変える精神療法である。運動は症状を悪化させるが、長い間運動しないことでも悪化する。GETは軽い動きから始め、専門家の指導のもとだんだんと運動量を増やしていくことで、症状悪化を防ぐ。その他の症状に対しては、NSAIDs、抗ヒスタミン薬、鎮静作用のない抗うつ薬も有効である。

参考文献

Clinical features and diagnosis of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

Approach to the adult patient with fatigue ; Kevin M Fosnocht ,　 Jack Ende , Robert H Fletcher , Pracha Eamranond

Treatment of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

http://www.cdc.gov/cfs/general/diagnosis/index.html

認知療法•認知行動療法マニュアル　日本認知療法学会

リステリア症について　　　　　　　　　　　　 　　　０７８３５４１m　４３　嶋津裕樹　

 

　疫学　リステリア症はListeria monocytogenes（グラム陽性、通性嫌気性、両端鈍円の無芽胞短桿菌）による感染症で、ヒトのほか種々の動物にも認められる人畜共通感染症である。リステリア症の病型は、髄膜炎が最も多く、次いで敗血症、胎児敗血症性肉芽腫症、髄膜脳炎、心内膜炎などが起こる。感染は通常，汚染されたチーズなどの乳製品，生野菜，または肉の摂取によって起こり，冷蔵庫内温度においてもL. monocytogenesが生存発育できる点が有利に働く。

　症状
一般的な細菌感染による化膿性髄膜炎および敗血症と同様である。38 ～39 ℃の発熱、頭痛、嘔吐などがあり、意識障害や痙攣が起こる場合もある。健康な成人では無症状のまま経過することが多いが、感染初期には倦怠感、弱い発熱を伴うインフルエンザ様の症状を示すことがある。新生児および60歳を超える患者の髄膜炎の約20％は，リステリアに起因する。症例の20％は脳炎および膿瘍へ進行する。菱形脳炎は意識変容，脳神経麻痺，小脳徴候，および運動失調または感覚失調として現れる。リステリア感染は分娩前および分娩中に母から児へ伝播可能であり，流産を引き起こす。胎児敗血症では、妊婦から子宮内の胎児に垂直感染が起こり、流産や早産の原因となる。妊婦は発熱、悪寒、背部痛を主徴とし、胎児は出生後短時日のうちに死亡することが多い。潜伏期間は平均して3週間と推定されている。妊婦は免疫力が弱くなっているので、妊娠していない人に比べ20倍リステリア症になりやすい。

　診断
臨床的には髄膜炎も敗血症も、一般的な細菌感染（特にジフテリア菌）によるものと鑑別が困難で、髄液の検査所見にも特徴的なことがない。患者の髄液、血液および臓器などからL.monocytogenesを検出することが診断確定のために必須である。全てのリステリア感染において，発症から2〜4週間でIgG凝集素価がピークに達する。


　治療と予防　 リステリア症の治療には、第一選択剤としてペニシリン系特にアンピシリンが有効で、ゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリンなどとの併用が効果的である。（アンピシリン＋ゲンタマイシンの静注が最も一般的）しかし、ゲンタマイシンの相乗効果はin vitroでの検査であり、動物実験では否定的、かつ妊婦では使えないので、注意が必要である。セファロスポリンは有効ではない。またワクチンは実用化されておらず、自然界に広く分布し低温でも増殖するため予防は難しい。ヒトの経口感染に対しては、典型的な細菌性食中毒対策の様に食品の十分な加熱。生野菜は食前によく洗う。特に、リステリア症になりやすい人たちは滅菌していない生の牛乳、あるいは滅菌していない生の牛乳で作った食物、チーズなどを避ける。

参考文献

1) Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, et al: Listeriosis during pregnancy: a case series and review of 222 cases. Medicine ; P260-P269

２）Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease7thed,P2707-2714

３）F.Allerberger, M. Wagne: Liseriosis: a resurgent foodborne infection: Clin Microbiol Infect 2010

 

側頭動脈炎

0743574m　 宮崎はる香

【概念】

側頭動脈炎は巨細胞性動脈炎（GCA）とも呼ばれる、大型〜中型動脈の壊死性血管炎である。頭部の動脈を傷害することが多いが、大動脈自体を侵して胸・腹部大動脈瘤などを引き起こすこともある。

【疫学】

GCAは、50歳未満では基本的に発症しないとされており、加齢が最大のリスクファクターである。また北欧諸国や、米国内でも北欧出身者の多い地域で特に発生率が多く、日本では比較的まれな疾患である。50歳以上の年間発生率は10万人あたり6.9〜32.8人とされている。

【症状】

発熱、倦怠感、体重減少などの全身症状や、各部の虚血による頭痛、顎跛行、複視などの眼症状、PMRの症状（肩、頸部、腰部の疼痛や朝のこわばり）などがあり、症状は緩徐に発現することが多い。

ほとんどは非特異的な症状だが、顎跛行は感度が少し低いものの比較的特異的な所見である（LR＋4.2,LR−0.72）。また、眼症状として多いのが一過性黒内障で、虚血性前部視神経炎に移行することがある。最も気をつけねばならない合併症は失明で、GCAの15〜20％の人が一側あるいは両側を失明する。

また側頭動脈傷害がある場合、側頭動脈の圧痛、肥厚、結節を認めることがある。

【診断】

50歳以上で、頭痛、突然の視力障害、原因不明の発熱や貧血があり、血沈亢進（ESR≧50mm/時）、CRP高値が認められる場合、GCAを強く疑い、確定診断のため側頭動脈生検を行う。生検は感度85％特異度100％である。エコーやMR/MRA、PETなども診断に有効なことがある。エコーでは、感度は69%であるものの、動脈の内腔周囲に低エコーの輪（halo）がみられることがある（下図）。

【治療】

GCAが強く疑われる場合は、ステロイド療法を開始する。特に眼症状が認められるときには、たとえ診断がついていなくても直ちに治療を行い、失明を予防する必要がある。

失明など、虚血による臓器障害が合併していない場合、プレドニゾロン40〜60mg/dayで開始し、1ヶ月後から全体量の10％ずつ漸減していく。投与量が10mg/day未満になれば、1mgずつゆっくり減らす。

 

参考文献

Diagnosis of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2011:UpToDate

Treatment of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder , 2008:UpToDate

Clinical manifestations of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2010:UpToDate

HARRISON’S Principles of INTERNAL MEDICINE,p2126-2127

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　

３班A　0733535m　崔龍東 m

●PMRとRS3PE症候群について

・リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatic:PMR)

リウマチ性多発筋痛症は、頚部、肩、下背部、殿部および大腿のこわばり、うずき、疼痛を特徴とする。通常は単独で発症するが側頭動脈炎患者の40~50%にみられ、また単独発症患者の10~20%は側頭動脈炎へと進展する。このことから、PMRと側頭動脈炎は同じ疾患の経過の異なる範囲を表現しているという意見もある。

　診断には次の項目が重要とされている。50歳以上の患者に多く見られる。左右対称の痛みと30分以上続く朝のこわばりが少なくとも１カ月続く(こわばりは、首や胴、肩や上肢近位部、殿部や下肢近位部の３項目のうち２項目の領域で見られる)。赤血球沈降速度≧40mm/hと亢進する。うつ状態ないし体重減少がある。発病から２週間以内に症状が完成する。上記のうち、３項目を充たす場合PMRを疑う。

治療は単独発症では、低用量プレドニゾロン投与で１週間以内に寛解する。側頭動脈炎合併例では、視力障害があれば直ちに治療しながら、プレドニゾロンの２年以上の投薬が必要とされる。

・RS3PE症候群(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome)

RS3PE症候群の症状はPMRの症状とよく間違えられるので、鑑別が重要になる。RS3PE症候群の典型例は、多発関節痛の急性発症があり、50歳以上で、リウマトイド因子が陰性である。症状はふつう四肢末端に浮腫が多く見られ、この点がPMRとは異なる。固形腫瘍や血液系疾患と関連する腫瘍随伴性の障害をもつ患者もいる。治療は低濃度プレドニゾロンで短期間に寛解するが、この治療に反応しない患者では悪性腫瘍の可能性が増えると言われている。

・PMRとRS3PE症候群を下表のように比較してみた。

〜参考文献〜

•Harrison’s Principles of Internal Medicine

•UpToDate：Clinical manifestations and diagnosis of polymyalgia rheumatica;Gene G Hunder,MD

＜腎細胞癌renal cell carcinomaについて＞

No.84　山崎悠太

■疫学

男女比は約2：1で、罹患率は10万人当たり男8.8人、女3.2人であり、増加傾向である。50~70歳代でとくに頻度が高い。リスクファクターは、喫煙(20~30%)、高血圧、職業性曝露、肥満、末期腎疾患に伴う後天性腎嚢胞性疾患(透析関連も)や結節性硬化症、von Hippel-Lindau症候群などの遺伝性疾患などがある。早期発見の増加などにより、5年生存率は改善している。

■腎細胞癌に伴う症候

○原発腫瘍によるものとしては、血尿(40%)、腹痛(40%)、腹部腫瘤(25%)、貧血(33%)などがある。これらが症状として現れるのは、進行癌の場合が多い。

○腫瘍の腎静脈や精巣静脈さらには下大静脈への浸潤によるものとしては、精索静脈瘤(男性患者の11%)、下肢の浮腫、肝機能障害、肺塞栓症などがある。

○遠隔転移によるものには、肺転移による血痰や咳そう、骨転移による疼痛や骨折などがある。

○腫瘍随伴症候群として、発熱(20%)、体重減少(33%)、全身倦怠感、高血圧(20%)、高Ca血症(5%)、赤血球増加症(erithropoietin産生腫瘍による；3%)などがある。

CT、超音波検査などが広く利用されるようになったため、他疾患の評価中などに発見される無症状の偶発癌が増加していて、最近では70%以上が偶発癌として発見される。

■診断

診断には超音波検査、腹部・骨盤部CT、尿検査、尿細胞診などを行う。切除可能な腎病変に対して針生検は通常行われない。理由として、特異度が低いことと腫瘍の播種を防ぐことがある。腎腫瘤の鑑別疾患としては、嚢胞、良性腫瘍(血管筋脂肪腫、腺腫、好酸性顆粒細胞腫)、その他の原発性・転移性の悪性腫瘍などがある。浸潤や転移の評価を胸部レントゲン・CT、骨シンチ、頭部CT・MRIなどを用いて行う。

■治療

○腎臓内に留まる限局癌には、腎部分切除術や腎摘除術を行う。

○腎静脈や下大静脈に浸潤する局所進行癌には、腎摘除術(体外循環併用や浸潤臓器合併切除)と補助療法を行う。

○遠隔転移を有する進行癌には、可能である場合は腫瘍減量術tumor debulkingとして腎摘除術を行い、免疫療法(IL-2やIFN-α)や分子標的治療や放射線療法を行う。

※転移を有する腎細胞癌の多くは化学療法に不応で、IL-2やIFN-αによる免疫療法が10~20%の症例に有効であるにすぎない。遠隔転移を有する進行癌の80%異常は明細胞癌であり、この組織型ではVEGF受容体やPDGF受容体を介したシグナル伝達経路のtyrosine kinaseを阻害する分子標的薬sorafenibやsunitinibの治療効果が認められている。これらはIL-2療法が行えない未治療の進行癌の症例や、前治療歴のある進行癌症例に用いられ、生存率を向上させる。また、別のシグナル経路を阻害するmTOR阻害薬のtemsirolimusも未治療の症例や前治療歴のある症例に治療効果を示す。

 

参考文献：Harrison内科学 p.620-621

　　　　　 腎癌診療ガイドライン 2007年版　　日本泌尿器科学会／編

UpToDate19.1　 Overview of the treatment of renal cell carcinoma

Epidemiology,pathology,and pathogenesis of renal cell carcinoma

Clinical manifestations,evaluation,and staging of renal cell carcinoma

Molecularly targeted therapy for advanced renal cell carcinoma

違うは同じ

ワインテイスティング―ワインを感じとるために

佐藤 陽一

ミュゼ

発売日：2009-02-28

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僕はあまり細かいことを気にしないほうなので（研修医からブーイングが来そうだが、、、）、細かいことを気にすることがその「本質」であるワインテイスティングが苦手である。ブラインドで飲むとミュスカデとシュナンブラン。テンプラニーニョとカベルネとメルローとサンジョヴェーゼ。グリューナー・フェルトリーナーとソーヴィニヨン・ブラン。リースリングとゲブルツトラミネールすらうまく区別できない。

テイスティングとは、差異と同一を微調整し、上手に線を引く作業である。ピノノワールとガメイは「違う」としなければならない。2005年のピノと1990年のピノは「同じ」ブドウ、かつ「異なる」ヴィンテージである。ロワールのソーヴィニヨン・ブランとニュージーランドのそれは、「同じ」ブドウ、かつ「異なる」ワールドのそれである。違うが同じ、同じだが違う。

これは、異なる様相をもつあれやこれやの現象を「風邪」とか「アッペ」とまとめるのとよくにている。同じだが違う、違うが同じ。

なんか、マクベスの魔女みたいな気分になってきた。

1945年のヤスパースの言葉

戦争の罪を問う (平凡社ライブラリー)

カール ヤスパース

平凡社

発売日：1998-08

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日本人が戦争を語るのとは異なる語り方で戦争を語る本。ヤスパースの語り口はレヴィナスのそれにとても近いと僕は感じているが、ヤスパースは「ドイツ人」として加害者であるという意識を明確にしたうえでそれでも誇り高きドイツ人としてドイツ人を愛するという立場をとる。

日本人は悪かった。日本人は悪くない。このような一意的な語り口が多い中、とても成熟した卓見だと思う。大人はyes but,と上手に言えるほうがよい。

「われわれは語り合うということを学びたいものである。つまり自分の意見を繰り返すばかりでなく、相手方の考えているところを聞きたいものである。主張するだけでなく、全般的な関連を眼中に置いて思索し、理のあるところに耳を傾け、新たな洞察を得るだけの心構えを失いたくないものである。ひとまず相手方を認め、内面的にためしに相手方の立場に立ちたいものである。いやむしろ自分と反対の説を大いに探し求めたいものである。反対者は真理に到達する上からみて、賛成者よりも大事である。反対論のうちに共通点を捉えることは、互いに相容れない立場を早急に固定させ、そういう立場との話し合いを見込みのないものとして打ち切ってしまうよりも重要である。
　明確な判断を思い入れよろしく代弁するのは容易であるが、心静かに物事を見きわめ、あらゆる対象の知識を具えて真理を洞見するのは、なまやさしいことではない。頑固な主張を掲げて精神的な交流を断つのは容易であるが、絶えず主張を乗り越えて真理の根基に深く入り込むのは、なまやさしいことではない。一つの意見を取り上げてしっかと掴まえ、もはやこれ以上の思索は御免こうむるというのは容易であるが、一歩一歩とまた前進し、どこまでも問い進むことを決して拒まないということは、なまやさしいことではない。
　何ごとをも、まるで大見出しのプラカードのような形で始めから用意しておく傾向を斥けて、大いに思索しようとする心構えを取り戻さなければならない。そのためには、誇りとか絶望とか憤激とか横柄さとか復讐心とか軽蔑とかいった感情に我を忘れることなく、こうした感情を冷却させて、どういうことが現実的な事実であるかを見ていく必要がある。真理を見きわめるために、愛の心をもって世に生きるために、そういった感情の発動を抑えなければならない」

他にも引用したいところはたくさんあるが、きりがないのでやめておく。これは1945−46年（戦後）、「ほれみたことか」とドイツ人を、ドイツを糾弾する内外の「居丈高な」声に対するヤスパースの語り口である。まるで今の我々に対して語られる語り口としか聞こえない。

原発問題に対する議論が「居丈高」になっている。「ほれみたことか」と他者を罵倒する語り口ばかりが目に付くようになる。僕はラージメディアについて半絶望的であったが、昨今のブログ、ツイッターといったスモール・メディアの罵倒的語り口にもややうんざりである。その語り口はまるでラージ・メディアの一番いけないところそのもののエピゴーネンではないか。男の悪いところばかりを真似して鼻息の荒い（昔の）フェミニストや、反権力を唱えたリベラリストが権力奪回してディクテイターになるのと同じである。

昨日辺境ラジオを聞いていたが、なかなか興味深かった。ある政治家が、内田樹さんに会って菅直人と現政権をボロボロに非難していた。内田さんが「ではあなたが総理だったら、どういう対応をしていましたか？」と訊いたらその政治家は「そういう仮定の質問には答えられない」と答えたという。「なんだ、別にベターな案を持っているわけじゃないんだ」と思われた由。

今回の地震も津波も原発も放射線も、未曾有の極めつけな難問ばかりであり、イージーソリューションはどこにもない。あちらを立てればこちらが立たずで、どういうプランをとっても瑕疵・問題が生じる。外国の政治家ならノープロブレムということもなく、アメリカでは竜巻が原発を停止させ、その後のプランはコントロバーシャルである。アルカイダのトップを裁判にもかけずに殺してしまうというのもコントロバーシャルな判断である。およそ政治判断に、瑕疵の生じない、コントロバーシーの生じない判断は存在しない。

疎開をすべきという意見がでる一方で、危険を（どういう危険かはともかく）承知で自宅に帰ったり残ったりする選択をとる人もいる。それが普通なのだと僕は思う。いろいろな選択をとるというのが当たり前なのだと僕は思う。「こうすればよい」とシングルアンサーしか示さず、他者の言葉に耳を傾けないファンダメンタルなソリューションは、評論家の口からは出せても責任ある立場の人間からは出せるわけがない。

プライマリケア医のための抗菌薬マスター講座増刷です。

プライマリケア医のための抗菌薬マスター講座

岩田健太郎

南江堂

発売日：2011-02-25

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おかげさまで増刷です。忙しい先生でもなるたけ簡単に読破できるよう工夫しました。ご一読アレ。

お席あと少し残ってます、（リスコミ・チャリティーシンポジウム）

6月12日のリスコミ・チャリティーシンポジウム。おかげさまで案内から10日ちょっとでたくさんの応募をいただきました。どうもありがとうございます。お席があと少し残っています。ぜひぜひご参加くださいませ。

こういうときは、写真を使うのがよいと朝カルのブログに教えてもらいました。僕も真似します。

 

内田樹先生

 

詳細はこちらまで。ファックスかメールで応募してください！

読んだ本のメモ

やらないか!―『薔薇族』編集長による極私的ゲイ文化史論

伊藤 文学

彩流社

発売日：2010-11

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これも本屋で衝動買いした本。薔薇族の歴史的流れと、うちの医局においてある本が実はとても高額なのだということが（研究費では買っていません、だれかも私的所有物です、念のため）判明したというのが収穫。

哲学入門 (新潮文庫)

ヤスパース

新潮社

発売日：1954-12

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ヤスパースが哲学についてラジオ番組で語ったものを書籍化したという本。内容的には重厚でとても面白かったが、なんといっても訳が古くて固くて読みにくい。この時代、日本で哲学するのは大変だったのだなあと嘆息。