楽園はこちら側

5年生BSLの成果 よくがんばりました。

今年度から5年生はみんな1週間感染症内科を回る。前年度は総合診療科を回りながらだったので集中しづらかったしタスクも大変だったが、今年度はかなり勉強してもらっている。6人で結核についてまとめてもらった。その成果の抜粋。まあ、少しくらいの間違いは大目に見て、全体的にはよく勉強したと思う。学生なら、結核についてこれくらいシットキャ、十分だ。文献検索の方法論も覚えてもらったし、ちゃんと英語の文献にも当たれるようになった。1週間で大きな進歩だ。ご苦労さん。

結核の臨床症状について

まずはじめに
世界には毎年約1000万人弱の新規患者がおり、死亡者数は170万人に達する（2006年WHO）.日本においても年間24000人(2008年)の患者がおり、その基礎疾患によってrelative riskも異なる。
したがって下記の臨床症状と危険因子から早期発見に努めることが重要である。
結核は驚くほど非典型的な臨床像を呈することが多い。まずは「結核を合併しやすい臨床症状＝細胞性免疫不全をきたす臨床症状」を理解する。

臨床症状
結核は肺結核、肺外結核、あるいはその両者に分類される。
肺結核
肺結核は一次結核と二次結核に分類される。
○一次結核：通常無症状。しばしば小児に起こり、中肺野または下肺野に限局していることが多い。急速に進行しやすく、しばしば胸水を認める。腫大したリンパ節は気管支を圧排し閉塞したり、引き続いて区域または肺葉の無気肺を起こす。部分的な閉塞は閉塞性肺気腫を起こしたり、気管支拡張をもたらす。
○二次結核：潜在性感染の再燃。通常は肺尖部や上葉の後部に限局し、加えて下葉の上部の肺葉がしばしばおかされる。病初期には自覚症状や他覚所見は非特異的であるが、進行すると発熱、体重減少、食欲不振、全身倦怠感、衰弱、血痰などが見られる。病気が広範囲になると呼吸困難となり、ARDSを引き起こすこともある。
身体所見では、多くの患者は胸部診察では異常所見が発見されない。しかし、これらの所見が認められなくても下記危険因子を持つ患者では、常に鑑別に考えておく必要がある。
肺結核を疑えば、まずは陰圧個室に隔離し、排菌性か否かの確認をすることが重要である。

肺外結核
肺外結核はリンパ節、胸膜、尿生殖器、腸、
骨と関節、髄膜、腹膜、心膜などに起こるが、
実際にはすべての臓器を侵しうる。
代表的なものとして、リンパ節結核は肺外結核で
最も多く（肺外結核の25％以上）、リンパ節の
無痛性腫脹を呈し、多くは頸部または鎖骨上窩
リンパ節に出現。全身症状はＨＩＶ感染者に
限られ、肺病変を伴ったり伴わないこともある。
参考文献：ハリソン内科学第３版、
        　レジデントのための感染症診療マニュアル

【結核の診断】　　　　　　

確診　病変部位の検体から結核菌を検出し、結核感染が臨床像と合致するか？

診断の流れ
臨床所見から結核を疑う患者には早期に胸部Xpをして、結核を疑う。
・典型的には境界不明瞭な浸潤影、境界明瞭な結節性陰影、空洞を伴う結節像など
・主要病変部としては肺尖部が多く、S1/S2 (80%),S6(10%), その他(10%)1）　
3回の喀痰検体から抗酸菌染色塗抹検査と培養検査を行い菌の有無を確認する。
・ 連続して3回喀痰を採取する場合、8～24時間間隔で採取（最低1回は早朝採取）
・ １回の抗酸菌染色塗抹検査の感度は45～80%、3回で90％以上2)
培養の感度は80～85％であり、特異度は約98％である3)
培養検査は薬剤耐性も判定できる
喀痰検体の結核菌PCR検査は24～48時間で結果が得られる。
・ 死菌やコンタミによる擬陽性もあり
・ 結果が陰性であっても結核を否定できないため、塗抹・培養検査を併用
・ PCR検査は塗抹陽性時には非結核性抗酸菌と結核菌の判定（>95%）に有用
・ 塗抹陰性で培養陽性となる検体については50～80%の可能性で検出3)
徴候から高度に結核が伺われるにも拘わらず、喀痰検査等が陰性の場合は気管支鏡や肺胞洗浄などによりサンプルを採取し検査を行う。

Ex）
ｸｫﾝﾃｨﾌｪﾛﾝTB-2G（QFT）6)
結核菌に特異的なESAT-6，CFP-10蛋白抗原を全血に添加して，血液中のエフェクターTリンパ球を刺激し放出されるインターフェロンγを定量するシステム。
・現在のみならず過去の結核感染があれば陽性に（どの程度で陰性化するかは不明）
・結核菌に絶対感染していないという集団が無い為、正確な感度・特異度は判定不能
・排菌のある結核患者との接触者検診や医療従事者のスクリーニングには有用？
ツベルクリン反応
皮下にツベルクリン抗原を注射し、48〜72時間後の最大硬結径を測定する。
感染リスクに応じて、三つの異なる硬結の直径がそれぞれ有意となる。(米国感染症学会ガイドライン)
5㎜径＝　既知の活動性結核と最近接触した人、HIV感染者、免疫抑制患者、陳旧性結核
10㎜径＝ 結核蔓延国からの移民、経静脈薬物使用者、４歳未満の小児、曝露リスクの高い労働者or居住者
15㎜径＝ それ以外のすべての人々

参考資料
Fraser and Pare’s, Diagnosis of Disease of the chest, 4th ed, Muller WB Saunders 1999.
Shingadi, a, D, Novelli, V. Diagnosis and treatment of tuberculosis in children. Lancet Infect Dis 2003; 3:624.
Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 161 : 1376-1395, 2000
Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:7.
Up to Date
日本結核病学会予防委員会「ｸｫﾝﾃｨﾌｪﾛﾝ(R)TB-2Gの使用指針」http://www.kekkaku.gr.jp/ga/ga-35.html

【結核の治療】

原則１；感受性のある有効な抗結核薬を用いる　　　　　　・薬剤抵抗性結核菌の選択的増殖を阻止
原則２；複数併用する　　　　　　　　　　　　　　　　　・半休止菌をできるかぎり殺菌し治療終了後
原則３；規則正しく投与する　　　　　　　　　　　　　　　の再発率を抑制する
原則４；一定期間投与を継続する　　　　　　　　　　　　　　　

また、化学療法の成否は管理の妥当性と患者の良好な＊adherenceにかかっている。したがってどのような患者でもadherenceをモニターし、adherenceの確保に努め、問題が生じた際には適切な介入が必要である。　　　　　　　　＊Adherenceは処方通りの規則的な内服と治療継続の二面を指す。
・DOT(directory observed treatment)；直接監視下服薬療法
　治療中断のリスクの高い患者ではDOTの施行を考慮する。DOTは医療従事者あるいは所轄
　責任者の監視下で抗結核薬を服薬させることである。
第一選択薬
①イソニアジド(INH)
　〈役割〉分裂の盛んな菌に対し、早期に強い殺菌作用を有することが知られている。
〈副作用〉無症候性アミノトランスフェラーゼ(AST/GOT)の上昇、薬剤性肝炎、VitB6吸収障害
②リファンピシン(RFP)
　〈役割〉抗菌力は、分裂の盛んな菌に対し活性を持ち、また、休眠状態の菌に対しても活性を有している。リファンピシンはすべての短期化学療法の基本薬剤である。
　〈副作用〉皮疹、胃腸反応（嘔気、食欲不振、腹痛）、感冒様症状、肝毒性
③エタンブトール(EB)
〈役割〉最初からイソニアジド耐性が存在する場合、リファンピシン耐性出現の危険を避けるため、初回治療に含まれている。視力が測定できない小児に対しては、定期使用は推奨されない。
〈副作用〉球後神経炎（視力低下、赤緑色分別の低下）
④ピラジナミド(PZA)
〈役割〉この薬はマクロファージに貪食されていたり、乾酪巣のような酸性環境で休眠状態でいる菌体に対し、最も活性を発揮する。排菌陰性化を早める。また、短期化学療法の基本薬剤である。
　〈副作用〉肝毒性、胃腸障害（嘔気、嘔吐）、非痛風性多発性関節炎、無症候性高尿酸血症、
急性痛風性関節炎
治療の流れ
初期８週間…INH・RIF・PZA・EBの４剤併用投与　　→　　その後４ヶ月…INH・RIFの２剤投与
＜参考文献＞ハリソン内科学第３版、WM感染症科コンサルト、レジデントのための感染症診療マニュアル、
結核診療プラクティカルガイドブック、結核・非結核性抗酸菌症診療ガイドライン

→直接監視下服薬療法（DOT）を検討
　　　　　医療従事者あるいは所轄責任者の監視下で抗結核薬を服薬させること
・耐性その他の問題がなければ基本的にイソニアジド(INH)を治療の中心とする。

初期８週間…INH/RIF/PZA(最初の２ヶ月で中止可能)/EMB(感受性検査で他に耐性がなけ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　れば中止可能)の４剤併用投与。
　　　　　　連日投与で総投与数56回　
その後４ヶ月…INH/RIFの２剤投与（毎日or週2，３回）

再発が多い症例、すなわち初期の治療２ヶ月を終えた時点で培養が陽性である例、空洞形成例では９ヶ月の処方になっている。
・肺外結核の治療期間　　　　　　　　　　　　　　　　・主な副作用　　イソニアジド（INH）…肝機能障害
　　リファンピシン(RFP
　　　…過敏性反応（紅潮、掻痒　感５％程度）、
　　　　血小板減少性紫斑病（血算２〜４週間毎）
　　　　肝機能障害
　　ピラジナミド(PZA)…肝機能障害、
　　　　　　　　　　　高尿酸血症（25%程度）
　　エタンブトール(EMB)…視神経炎

参考文献　ハリソン内科学第３版、WM感染症科コンサルト、レジデントのための感染症診療マニュアル

弁証法的議論はとても有用、という呼吸器学会のPros and Cons symposium

京都にて呼吸器学会。朝一番のシンポジウムは感染症のpros and cons。バトル的な設定に興味津々で、平日朝一、学会初日という悪条件の中、立ち見の出る盛況だった。４つのテーマを8人で論じあう。

結果から言うと、非常に落ち着いたシンポジウムだった。日本でも成熟した議論をやろうと思えば出来るんだ、と良い意味で驚いた次第。難しいテーマをもらった演者が、割と同じことを考えていたんだな、とも感じた。

たいていの臨床問題はイエス、ノーでは切れない、煮え切らない問題である。だから、イエスという条件、ノーというための条件を詰めていくだけである。その営為を舞台上で行った、ということだ。

昭和大の吉田耕一郎先生は、CRPを使うという主張をした。その主張の正当性を担保すするために、｢間違った使い方」を例示した。CRP「だけ」を使ってはいけない、という条件留保を行った。いつでもlimitationの開示はcredibilityをあげてくれる。対する矢野＝五味先生はCRPの限界と不透明さを主に文献学的な見地から検討した。同じ論文も多層な切り口があることも示した。

東北大学の菊池利明先生はde-escalationとは何か、なぜ必要か、それは可能か、有用か？問題点はどこか？を整理した。佐賀大学の福岡麻美先生はこれに対し、とくに「最初に広域に」というde-escalationに焦点をあて、「そもそも本当にいつも、常に広域なの？」という切り口であった。de-escalationの有用性は福岡先生も百も承知で、これしか切り方がなかったのだろう。de-escalationそのものよりも、初期治療のあり方がうまく議論された。

大曲先生と千葉大の猪狩英俊先生は基本的に同じことをおっしゃっており、欧米の投与量が日本で実現していない歴史的理由。その払拭する理路。効能とのトレードオフ関係にある安全性の検証法を議論した。公知申請などのキーワードも飛び出し、かなり本質的なPMDAや厚労省的問題の整理だった。

そんで、阪大の朝野先生。HAP,VAP, HCAPのガイドラインの日米差をシニフィアン、シニフィエの構造主義的切り口から議論し、アメリカの疾患概念は医療制度そのものが影響を当てており、それを日本には持ち込めない、という理論を展開する。対して岩田はドラッグラグの観点から海外のデータを日本で全てreproduceするのは効率が悪いこと、第3相試験まででは安全性の担保はどのみちできないこと、現行の日本のRCTの質は決して良くないこと、けれども、ニューモバックスのスタディーなど日本発のよいエビデンスも出ており、決してあきらめてはダメなこと、日本でももっともっと臨床試験を、質の良い臨床試験をしなければならないことを説いた。

これをアレンジした、東北大の渡辺先生、昭和大の二木先生、佐賀大の青木（洋）先生、ありがとうございました。

3月、4月の会議、授業、書類、学会の地獄のロードもこれで一段落。感染症学会、内科学会、呼吸器学会のはしごもしんどかったが、最後はいい感じで終われてよかったっす。僕はこれからクールダウンし、ゴールデンウィークあけまでは英気を養うことにする、、、、したい、、させてください。

名言と名選手

僕にとって別格のサッカー選手。それがジョージ・ベスト、ヨハン・クライフ、ミシェル・プラティニである。日本選手だと、これにカズと木村和司が加わる。

そのクライフがバルサの名誉会長に。その解説記事がふるっている。

http://wsp.sponichi.co.jp/column/archives/2010/04/post_1562.html

ところで、僕は高校生の時木村和司にサインしてもらったことがある。あれ、どこにいったんだっけ。天皇杯の準決勝、読売クラブと対戦したときだったな。長谷川健太が決勝ゴールを決めたんだった、、、、てこんな昔話をするようになったら岡野俊一郎みたいだけど。

本日のJクラブ

Incidence, Clinical Presentation, and Outcome of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV‐Infected Patients during the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: A Nationwide Cohort Study

J INFECT DIS
2009 vol. 199 (1) pp. 77-83
PMLは減っているけど、未だに問題。

The effect of human immunodeficiency virus on hepatitis B virus serologic status in co-infected adults

PLoS ONE
2010 vol. 5 (1) pp. e8687
HIV、HBV共感染のデータ。あまり分かっていないことがまだまだ多い。

Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial
2010 vol. 340 (mar08 1) pp. c1004-c1004
BMJ
有名な我が国初のニューモバックスが肺炎を減らす、という論文。問題は総死亡率の考え方か、、、

まだ生きてる

崖っぷちのManU。チェルシーにホームで負け、バイエルンに負け、ブラックバーンに引き分けて望んだマンチェスターダービー。インターネットのダイジェスト版だけ見たたが、いやいや、すごい。ポール・スコールズがあんなに喜んだのを見たのは初めて見た。しかもチェルシーはスパーズに苦い敗戦。まだ、生きてる。まだ終わらない。

感染症外来の帰還

感染症外来の事件簿、改訂です。その名も｢感染症外来の帰還」。ほとんど分量は倍加。内容も充実しています。なんと表紙は山本容子さん。表紙だけでも一見の価値あり、です。

http://bookweb.kinokuniya.co.jp/htm/4260010093.html

不明熱DVD出ました

大木先生との不明熱DVD第三弾が出ました。これもおもしろいですよ。

http://www.carenet.tv/products/detail.php?product_id=481

ケアネットTV１月視聴率でも第一位でした。収録時、大木先生は最初緊張されてたのですが、だんだん持ち味出てきて最後はすばらしかったです。

http://www.carenet.com/tv/

ちなみに西垂水先生との第一弾は２００９年第三位でした。ぱちぱち。

http://www.carenet.tv/user_data/top100.php

現在は、岸本先生との膠原病編です。これはほとんど岸本先生お任せのセッションです。これもよいですよ。

http://www.carenet.com/tv/info/fumei/10.html

ちなみに第二弾でごいっしょした鈴木先生は、こないだ総合診療医ドクターGにでていました。

http://web-informa.com/matching/20100326/

自分でプロダクト作るのも楽しいけど、こういうすごい人たちといっしょにやるのは、なお楽しい。

医師国家試験結果の評価

以前からずっと疑問に思っていたことがある。医師国家試験の結果評価である。神戸大学の医師国家試験の合格率は新卒で93.5％、国立大学中35位(43校中）、全国56位（80校中）であった。

この結果を受けて「ひどい出来」と評価されている。本当だろうか。Rを使ってちょっと確かめてみた。Fisher's exact testを行う。

新卒合格率100％だったのが名古屋市立大と滋賀医大。神戸大とは統計的に有意差あり。なるほど、この二校の学生は神戸大より国家試験合格能力（と一応言っておく）が高いのであろう。しかし、合格率新卒3位の奈良県立医大（合格率99.0％）だとp>0.05で統計的に有意差なし。要するに今回の全国３位と５６位の順位の差は「まぐれ」だった可能性が高い。

国家試験はそもそも合格率が高い。高いに多様な合格率にごちゃっと集まったドングリの背比べである。その中で順位が高いの低いのと、このような統計学的な知識十分であるはずの医師が、医学博士が、大学教授が、文科省の教育担当者が、大騒ぎをする。不思議だ。医師国家試験は100m走競争とは異なり、勝ち負けを競うための試験ではない。合格率93.5％も99％も等しくすばらしい（あるいは等しくひどい、と言いたい人は言えばよい）。僕はそう思う。

総合医スキルアップセミナー、参考文献・サイト

今日はひさーしぶりの1日オフ。最後に1日フリーだったの、いつだっけ。ゴミを出したり、髪を切ったり、論文書いたり、いろいろやるぞ。

明日は総合医スキルアップセミナーです。寺澤秀一先生、宮城征四郎先生に挟まれてしまい（！）、むちゃくちゃやりづらいです。まあ、宮城先生の前、というのは｢前座」として、まあありだと思いますが、寺澤先生の後、、、はすごく大変です。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/sougoui-s/

今回のお題はトラベルメディシンです。参考文献・参考サイトをあげておきます。

よかったら、これも読んでやってください。
www.nakayamashoten.co.jp/ebm/pdf/edi0804.pdf

Jong et al. The Travel and Tropical Medicine Manual (Paperback). Saunders; 4 edition (August 8, 2008)
# ISBN-10: 1416026134
# ISBN-13: 978-1416026136

Keystone et al. Travel Medicine: Expert Consult Mosby; 2版 (2008/6/20)
# ISBN-10: 0323034535
# ISBN-13: 978-0323034531

Colbert. Mcqs in Travel and Tropical Medicine: 3rd Edition. Iuniverse Inc; 3rd版 (2009/4/13)
# ISBN-10: 1440123217
# ISBN-13: 978-1440123214

Brunette et al. CDC Health Information for International Travel 2010 Mosby; 1版 (2009/6/29)
# ISBN-10: 0702034819
# ISBN-13: 978-0702034817

Heymann. Control of Communicable Diseases Manual. # Amer Public Health Assn; 19版 (2008/10/25)
# ISBN-10: 087553189X
# ISBN-13: 978-0875531892

日本渡航医学会　海外渡航者のためのワクチンガイドライン〈2010〉# 協和企画 (2010/3/31)
# ISBN-10: 4877941290
# ISBN-13: 978-4877941291

AAP. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases (Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases) # Amer Academy of Pediatrics; 28版 (2009/6/30)
# ISBN-10: 1581103069
# ISBN-13: 978-1581103069

古川恵一　海外旅行の感染症から身を守る本 (聖路加国際病院健康講座)　双葉社 (2003/10)
# ISBN-10: 4575153338
# ISBN-13: 978-4575153330

International travel and health. WHO 2010 edition
http://www.who.int/ith/en/

Traveler's Health CDC
http://wwwnc.cdc.gov/travel/

ISTM
http://www.istm.org/

日本渡航医学会
http://www.travelmed.gr.jp/

外務省海外安全ホームページ
http://www.anzen.mofa.go.jp/

国立感染症研究所感染症情報センター
http://idsc.nih.go.jp/index-j.html

GIDEON
http://www.gideononline.com/

Pro-med
http://www.promedmail.com

プロと匿名性は相容れないその２

前回、プロと匿名性について書いたら、結構反応は大きかった。ご存じの方はご存じだが、僕にとって「プロとは何か」はとても大きなテーマで10年以上取っ組み合っている。だから、このテーマに関する議論には仮借がない。

僕の中で、プロとは何か、という命題にはまだ答えがでていない。アメリカとかイギリスの｢憲章」には全然納得がいかない。プロとは何か、はまだ分からないが、｢こういうのがプロの属性」とか、「こういうのはプロではない」いうのは分かる。犬の定義はいえないけれど、｢犬って吠えるよね」と言うようなものだ。

プロは、自分の言葉に責任を持つ

これはプロの一条件として（十分ではないけれど）成立するのではないか、と思う。逆に言えば、「自分の言葉に責任を持てない」ような者はプロとは呼べまい。匿名コメントはその責任を放棄している。だから、アマチュア的なのだ。また、この論拠で言うと、いわゆる「プロ市民」というのは、｢市民」という錦の御旗を乱用して責任を放棄しつつ暴論を主張する人（じゃないかなあ）なので、｢自分の言葉に責任を持たない」意味で、やはりアマチュアなのだと僕は思う。

だれかがどこかで｢言論の自由」なるものをつぶやいていたが、大人の世界では自由と責任は一緒について回る。責任を放棄して自由のみ希求する、というのは｢幼児」の世界でのみ通用する話だ。たとえば、スポーツの観衆はこのような感じだ。「岡田監督、やめちまえ」とか「なんでそこでバット振るかなあ」みたいな「暴言」は匿名性を保証された｢観客」に許容される（もちろん「暴言」の程度によるが。観衆でもいっちゃいかんことはあるだろう）。実名をあげることは言論の自由とは何の関係もない。何を言ってもOKなのだから。ただ、実名だと、口に一回出してしまった後始末はちゃんととらなきゃいけない。いい加減なことはいえない。それだけの話だ。｢言論の自由」なんてハンチクなことをうかつに口に出してはいけない。自由とは実は、非常に得難い重たいものだ。

もちろん、実名でありさえすればよい、というわけでもない。匿名では絶対にだめ、というわけでもない。何にでも例外は存在する。コメントにあったような｢告発」がそのたぐいだ。ディープ・スロートのようなものだ。しかし、李先生が引用したこのエピソードそのものが、匿名性を活用して｢告発」するような行為がいかにリスクを伴うものか、有責性を伴うものかを逆説的に証明している。ここでの「匿名コメント」には並々ならぬ｢覚悟」がある。ネット上での無責任なコメントと同列に扱ってはならないのは当然だ。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02875_04

前回書いたように、僕も一度だけ匿名を強いられたことがある。しかし、例外事象はまれにしか起きない。乱発される例外事象、なんて自家撞着である。

匿名性が保証されていると、一般的に良心的な人でも容易に｢暴走」してしまう。医師も例外ではない。患者や家族にあからさまに不親切で不実な医者は、さすがに最近は珍しくなったが、匿名性が保証されると面前では絶対に言えないような暴言、暴論が容易に行われる。金沢の野村先生の論考が参考になる。登録しないと読めませんが。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201004/514782.html

うちの研修医で最近、「白衣のクリーニングの仕方が気に入らない」と匿名投書してきたやつがいる。その程度のこと、なぜ実名で言わんか、医者として恥ずかしくないのか？と思った（もちろん、患者の苦情は匿名性が保証される。念のため）。

レアケースである｢勇気ある官僚」の町田君から、誤字を指摘された。尾見先生は尾身先生である。感謝し、謝罪し、訂正します。すみません。