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易感染性という思考停止

この患者さん、易感染性なのでしばらく抗生剤残しておきたいんですが。
この患者さん、易感染性なので予防的に抗生剤使いたいんですが

このようなコメントをよく受けます、最近。確かに、その患者さんは、感染症のリスクが高まっています。

しかし、実は易感染性の患者というのは全然特別な存在ではありません。

外傷、熱傷患者は皮膚という強力な免疫機構に破綻をきたしており、易感染です。
免疫抑制剤を飲んでいる膠原病、炎症性腸疾患、自己免疫疾患、移植患者は易感染です。
悪性疾患があり、化学療法や放射線治療を受けている患者は易感染です。
術後の患者は易感染です。
低体温の患者は易感染です。
新生児、低出生体重児は易感染です。
脳外科手術後は（中枢神経の侵襲によるらしいですが）易感染です。
抗菌薬使用（！）は易感染に関係しています。例えば、真菌感染が増えます。
HIV/AIDSは易感染をもたらします。
透析患者は易感染です。そもそも腎疾患の存在そのものが易感染をもたらします。
慢性呼吸器疾患、慢性心疾患、慢性肝疾患があると、易感染です。
異物の留置は易感染をもたらします
急性腹症、急性膵炎は易感染をもたらします。
「高齢者」は易感染です。

などなどなど。普段は自分の領域の患者しか見ていませんが、私たちは、病棟外来、ありとあらゆる種類の患者さんの感染症をみてきました。多くの医師は「うちの患者は特別で、、、」とおっしゃいますが、私の目から見ると、
「患者はほとんど全員易感染性。易感染性のない患者を捜す方が難しい」
と思います。

もうひとつ、易感染性というリスクは、抗菌薬の使用によってヘッジ出来ません。抗菌薬を使うと、その薬が効かない感染症のリスクがむくっと増えていくだけです。ステロイド使用者のST合剤のように限定的な使用方法は確立されていますが、易感染性というキーワードで思考停止に陥り、術後にだらだら抗菌薬を使用したり、「予防的に」抗菌薬を出し続けることはリスクをヘッジしたことになりません。そして、抗菌薬の長期使用は真菌感染などの怖いリスクを増やしているのです。物事の利害両面を、透徹した、鳥瞰図的な視点でもう一度見直してみる必要があります。

主治医の患者に対するコミットメントがなければ医療なんてやってられませんが、逆にそのコミットメントが判断を迷わせる皮肉も併存しています。フッサールチックに、自我と第三者的な視点を行ったり来たりしながら、三角方的に妥当な判断を模索するより他ないようです。その時大事なのは、「易感染」といったキャッチーなキーワードで思考停止に陥らないことです。エコ、温暖化、医療崩壊といったキーワードで思考停止に陥らないのと同じくらい、に。

こんな話を今日はとあるがんセンターでやろうと思っています。

ほうれん草のパラドックスとは

　よく聞く教条的なフレーズには要注意です。それが普遍的に無批判的に普及していればいるほど、リスクも高まるようです。テレビで喧伝されるような「当然」と思われていることも、当然ではないかもしれません。このような頭の使い方で、一見観念的と思われがちな「哲学」が現場で活きてきます。

　例えば、私たちの業界では最近、no blame, no shameということがよく言われます。叱ってしまうと「研修医たちがさらに情報を隠そうとするかも知れない」（日本内科学会雑誌2008;97:174-)から叱ることなく、褒めましょうね、という考え方で、よく米国で使われる技法です。なるほど、一見するともっともな意見ですし、そういう側面はあるかも知れません。

　さて、ここでの「ほうれんそう」とは、ポパイの好きな、あのお野菜のことではなく、「報告、連絡、相談」のことです。研修医が情報を自分たちだけのプロパティーにしてしまい、指導医に伝えないとあとで困ったことになることがあります。「聞いてないよー」と指導医が嘆く一瞬です。研修医の一挙手一投足すべて監視することは物理的にも困難ですし、研修医だってやりづらいでしょう。しかし、ほったらかしで情報チェックをしないとときどきやばいことになるかもしれないのです。だから、報告、連絡、相談を十分にしてもらい、現場でのトラブルを回避しようとするのですね。
　さて、ここに一人の研修医がいて、この「ほうれんそう」を怠ったとしましょう。患者に不都合が起き、例えば合併症が起きてしまったとしましょう。指導医がその情報をもっていれば簡単に回避できたであろうトラブルです。
　さて、こういうとき、指導医は叱ってはいけないでしょうか。報告、連絡、相談を怠ったことが問題なのですから、それを叱責したとき、「報告、連絡、相談すること」を「隠す」という可能性は小さいと思います。なぜなら、もし「報告」を再び怠れば、さらなる叱責が待っていることは容易に想像できるはずだからです。むしろ、ここで下手に「褒めて」しまえば、「ほうれんそう」の重要性は研修医に認識されず、むしろまた同じ問題が起きてしまう「可能性」はあります（この、「可能性がある」という言葉はある種のオールマイティーカードで、使い方には要注意です。どんなときだって「可能性がある」といってしまえば、それまでで、それ故科学性に乏しい危険性があります。無謬であらゆる条件で使用できる言葉は、それ故に意味がないからです）。
　したがって、叱ることが隠蔽のリスクを産んでしまう「がゆえに」叱ってはならない、no blameでいこう、という主張は、「ほうれんそう」問題においては「原理的に」適用することはできないのです。そして、この例外事項１つが原理的に確かであるため、すくなくともno blameは原理的に、全てのシチュエーションでは応用できないことになり、一般化も困難であるということになります。
　私たち指導医は、no blameという言葉を聞いて無批判に飲み込んでしまうのではなく、他の全ての事物同様、no blameには原理的な制限limitationがあるので、使えるときと使えないときがあるよ、ということを理解しなくてはならないのです。

　とまあ、哲学的なアプローチはこのように現場で応用することが可能です。常套句、常識を疑うとき哲学とはパワフルなツールだからです。

　もっとも、上記のことは現場にどっぷり浸かっていれば直感的には「当たり前じゃん」という感じもしますね。褒めてばかりで指導なんて出来ないし、叱責したらいきなり隠蔽体質になる、と決めつけるのは、まるで「資本主義社会は必ず崩壊する」みたいなうさんくささを直感させます。でも、指導医講習会などに行くとno blameは大事、みたいな言説は山のように出てきます。それで指導医は現場の感覚との乖離を感じ、困難を覚えるわけです。

　もう少し、この問題を続けましょう。オリンピックでは日本野球は散々な負け方をしてしまいました。国内ではがっかりしたり、怒ったりといろいろな反応があったようです。エラーが続いた選手もいました。随分落ち込んだと思います。
　でも、オリンピックでエラーを続けたからといってプロの選手を辞めてしまうわけにはいきません。そうはいっても日本代表ですから自分のチームでは主力選手です。気持ちを切り替えて今日も明日もプレーしなくてはなりません。それがプロなのです。
　人間、反省しなくてはならないことはたくさんありますが、スポーツのエラーみたいな事象はさっさと忘れた方がむしろプラスのようです。下手に反省会とかしてしまうと、余計なフラッシュバックが起きてあまりいいことはありません（だから、エラーが続いたのかも知れません、オリンピックでも）。
　とはいえ、しばらくはこの選手への風当たりは厳しいと思います。相手チームサポーターからはきつーいヤジも飛んでくるでしょう。「○○選手の所へ打てば落としよるぞ！」くらいのことは言われそうです。
　それでも、プロはプレーで応えるしかすべがないのですから、ヤジにも負けず、批判にも負けずプレーは続けなくてはいけません。
　さて、何が言いたいかはだいたい伝わりましたでしょうか。no blameというのは結構大事なコンセプトで、医療現場でも応用可能です。特に未熟で緊張している初期研修医を教えるときは基本路線は褒めた方が有効なことが多いようです。
　しかし、たとえ「指導医が」叱らなかったとしても、プロの現場は世知辛いのです。患者や家族からの苦情、ナースからの叱責から完全にフリーで医者を続けていくことは不可能です（そんなひと、いるかな）。その苦情や叱責も、ときに、いやしばしば理不尽だったりするものですが、それでめげずに毎日がんばっていくのがプロの医師です。また患者が重症化したり、死亡することもあります。これらはショックな出来事ですし、辛い気持ちになります。でも、だからといってその度に落ち込んで次の日から職場に来れない、なんて医師では現場で機能しないのです。このように、困難や苦境に打ち勝つメンタルストレングスは、プロの医療者には必須の要素です。
　思うに、no blameとは、基本的にアマチュアの教育において有効な手法です。そろばんやフラダンスを習いに行ったら、毎日毎日褒め続けてあげればいい。どうせ失敗したってだれかに迷惑をかけるわけでもないし。
　しかし、プロの世界は違うのです。批判や苦情は必ず受けますから、指導医にちょっと叱られたくらいで萎縮されても困るのです。そのようなメンタルトレーニングも含めての研修医教育です。それから、患者が重症になったり自分のミスで患者を悪くしたときは、がーんと落ち込んでしまう「べき」です。自分の患者が悪くなっても知らん顔、という無責任な医師は情操教育上よろしくないわけで、こういうときもがーんと叱ってやって構わないのです。これは、「忘れてしまう」べき、といううえの主張と矛盾するわけではありません。患者に申し訳ない、とどっぷり落ち込む感受性と、それを乗り越える精神の強さを両方持っていなくてはダメでしょう、という意味です。落ち込んで立ち上がれないほど弱くてはダメですし、かといって全然気にならない、というほど無神経でも困ると言うことです。

　叱るか、褒めるかという二者択一の議論は、「ゆとりか、詰め込みか」というあの不毛な議論を思い起こさせます。そうではなく、あるべき議論は「どんなときに叱り」「どういう場面で褒めるか」というところだと私は思います。もっともこいつは本当に、本当に難しい問題なのですが。

味のあるワイン

これは、「あの」マンガで有名な
Saint Cosme

なでしこジャパンの先にあるもの

　なでしこジャパンはオリンピック4位。成績も見事ながら内容もすばらしく、ノルウェーやドイツという、10年前ならぼろ負けな相手でも互角かそれ以上に渡り合いました。本当に選手関係者の皆さんはご苦労様でした。

　とはいえ、ここが考えどころだと思います。「なでしこジャパン、よくやった」で終わってしまうと次のロンドンでは惨敗してしまいそうです。

　というのも、同じような歴史は繰り返されているからです。

　身体能力で劣る東アジアの国々で接触プレーの多い球技で勝つのは大変です。そこでテーマになるのはagilityです。素早くボールを動かし、１対１で勝負せず、運動量で勝ちまくって応戦します。これでうまくいったのが２００２年の韓国＝ヒディングサッカーでしたし、古くは１９６６年の北朝鮮もそうだったかもしれません。
　しかし、ヒディングサッカーが勝てるのは準決勝までなのです。短期決戦のワールドカップやオリンピックでは、過剰な運動量がより所のサッカーでは長持ちしません。準決勝あたりで限界が来ます。３位決定戦ではもろにでます。なでしこジャパンは前半ドイツを圧倒しましたが、後半はスタミナ切れでした。完全にドイツの作戦にはめられた感すら、あります。よく、日本の決定力不足が問題になりますが、へろへろに走り回って疲れ切った選手に決定力があるわけがないのです。走り回って運動量で上回るサッカーを目指す以上、その代償としてやってくる決定力不足は飲み込むしかないのです。ソフトボールの上野投手のような例外的なスーパースターがいれば話は別かもしれませんが、それは偶然のなせる業のような気がします。

　さて、なでしこジャパンが次に目指すは「今以上」のサッカーのはずです。だから、agilityをより所にした今の方法論では準決勝以上に進むのは困難です。ヨーロッパ選手権でもあれだけがんばったロシア＝ヒディングが負けたのは象徴的です。

　そうすると、agilityを大事にする今の方向性は大事にしても、せめて予選リーグでは違う戦い方があるのだと思います。それは、「手を抜くサッカー」です。

　

優勝を本気で狙う国は予選リーグでは本気を出しません。予選はほどほどに手を抜いて、決勝トーナメントで尻上がりに調子を上げて準決勝、決勝で最高のパフォーマンスを出すのが理想的です。その典型は、例えば１９８２年ワールドカップのイタリアですし、１９８６年のアルゼンチンもそうでした。１９９８年のフランスワールドカップで日本はアルゼンチンと善戦しましたが、それは、アルゼンチンが予選リーグでは手を抜いていたから、という側面はあるのです。

　しかし、今回のなでしこは予選リーグから全力投球でした。余裕で逃げるサッカーができなかったからです。おかげで予選では米国とは善戦し、ノルウェーには大勝しましたが、失ったものは少なくなかったと思います。予選におけるサッカーをいかにしたたかに、上手に逃げ抜けるかが、今後のアジアのサッカーのあり方を占うと思います。

　１９６６年を最後に北朝鮮サッカーの活躍の場はありません。２００２年に躍進した韓国ですが、お世辞にもサッカー先進国に出世したとは言えません（でも、ＭａｎＵファンの私はもちろん、パクチソンは大好きです！）。一時の成功におぼれず、次のステージを上手にねらえるか、なでしこジャパンのロンドンに期待したいです。

　それにしても、サッカーといい野球といい、男子は惨憺たる状況です、、、、

南アフリカのカベルネ

これも安価なＢ級ワインですが、カベルネにしては香りが強く、いい感じです。

MAN vintners 2006 cabernet sauvignon

新しいガイドライン

新しいガイドライン International AIDS Society USA panel JAMA 2008;300:555- Scott Hammerたちによる国際エイズ学会米国委員会によるガイドライン。 ・新しい薬は、maraviroc (CCR5 antagoist)、raltegravir(integrase inhibitor), etravirine (2nd generation NNRTI)である。 いつ治療を始めるか ・最近は、これが一番のトピックである。 ・コンセンサスが得られているのは、CD4が200を切る「前に」治療をしましょうね、というものであった。 ・あまり急に治療しない、というのは、薬の副作用や耐性が問題であったためだが、副作用の少ない新薬がでたこともあり、また早期治療の利益もだんだん理解され、「もっと早く治療」という流れにシフトしつつある。 ・古典的にはnon-AIDS cancerといわれたものも、HIVの活動性と関係があることが分かってきた。これが、肺癌、肛門癌、頭頚部癌、Hodgkinリンパ腫などである。CD4が500を切ると発症しやすくなる。 ・臓器障害もAIDSと関係あり。死亡率にはIL6レベルとかDダイマーが関連している。 ・CD4が500を超えているとHIV感染がないときの余命が期待できる。J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72- ・で、HAARTを開始するのは、 1.症状のある患者全て（AIa) 2.無症状かつCD4が350かそれ以下！！（AIIa, AIIb) 3. CD4が350以上あれば、ケースバイケース(AIIa, AIIb)。CD4が急速に落ちてきたり（1年100以上の低下）、ウイルス価が10万個ピー以上ある場合は治療を考慮。心血管系のリスク、肝炎ウイルス感染の合併、HIVAN(HIV腎症）の合併も治療を考慮。 ・喫煙、高血圧、脂質異常、糖尿病などは積極的に治療。 ・治療をしなくてもよいCD4値の上限はない！ there is no upper limit!!! ・悪性疾患のスクリーニングはちゃんとやろう。 何を使うか？ ・感受性結果は参考に。 ・ACTG51442を（NEJM 2008;358:2095-）では、エファビレンツのほうがロピナビル・ｒに勝っていたが、、、 ・NRTIs ２つとエファビレンツ（AIa)か、PI/r(AIa AIb)が第一選択薬に。 ・エファビレンツは妊娠希望があるか第一三半期の妊婦には禁忌。（その後は、いいのか）。 ・ネビラピンは、エファビレンツがダメでかつNNRTIが使いたく、CD4が低いときはOK(男性で250、女性で400以下）。 ・PIはlopinavir/r , atazanavir/r, fosamprenavir/r, darunavir/r, saquinavir/rがある。ガイドラインは優劣を特につけず。 ・一番経験値が高いのは、lopinavir/r。長所は最初からリトナビルがついていること、冷蔵庫不要、1日2回（あるいは1回）使用もOKなこと。下痢と中性脂肪があがりやすいのが欠点。 ・atazanavir/rはACCではlopi/rに劣る？と言われていたが、最近のスタディーでは遜色なしである。副作用は少ない。制酸剤の使用に要注意。 ・fosamp/rは1日2回投与あるいは1回投与。副作用はlopi/rと同じ。 ・saquinavir/rは1日2回。lopi/rと同等の効果、副作用は少ない。 ・darunavir/rは1日1回。耐性ウイルスにも効くので、初期治療にはもったいないか。 ・原則、リトナビルは噛ませるのが基本。副作用など問題があれば、例外的にかまさなくてもいい。 ・nRTIsはtenofovir/emtricitabineかabacavir/lamivudine（AIa)。 ・心疾患のリスクがある場合は、abacavirは避けた方がよいか。ウイルス価がとっても高い場合もツルバダの勝ちか。 ・コンビビルは一歩下がった推奨。副作用が問題。 ・結核治療などでPIやNNRTIが使えない場合、ABC/3TC/AZT/tenofovirのNRTI4剤というオプションあるそうな（BIIa)。 ・VLが検出感度外、CD4が350以上なら、CD4は年二回の検査でもOKらしい(ただし、CIII)。 ・ナイーブな患者全てにgenotypeの耐性検査を。 ・ガイドラインではHLA-B*5701のチェックを勧められている。日本人では、どうか？（AIa) ・maravirocを使う前にはviral tropismをチェックする（AIb)。これは、CCR5受容体にくっつくウイルスだけかどうかを調べるため。CXCR4では、maravirocは効かない。 ・TDMは通常不要。 いつ変えるか？ ここは、特に従来のガイドラインと変化なし。 多剤耐性HIV ・raltegravir400mg1日2回で、triple class resistant organismsで65％でウイルスは検出感度以下に。耐性には2つの突然変異が必要らしい。がんが増える？ ・maraviroc。R5ウイルスに。ただし、tropism assayではX4 virusを見逃すことがあるらしい。 ・etravirine200mg2回。darunavir/rなどと一緒に用いる。tipranavir/rと一緒に使っては、だめ。 ・enfuvirtideも使ってね。

さらっと論文を、、、

8月7日号のＮＥＪＭはなかなかに面白い内容でした。 最初は、XDRTBは治療可能だ、という画期的な論文 難しいのは、初期治療から培養結果が出るまでに治療の組み直しができるか、という点かと思いました。変えるならごろっと変えないといけないし、、、あとはレスピラトリーキノロンはやはり結核治療の頼みの綱ですね。レスピラトリーキノロンは、レスピラトリーには使わない、というパラドキシカルなポリシーなら結核に立ち向かえるでしょうか。 次に、マラリア予防薬。旅行外来整備やマラリア患者の治療で最近マラリアの復習をすることが多かったですが、この論文はとてもよくまとまっていて頭の整理にはもってこいだと思いました。プリマキンの立ち位置についても分かりやすく解説してあり、妊婦や子供の予防についても気持ちのよい解説で、さすが、と言う感じでした。 次は、「変なtatooの話」です。おやじですいません。 最後は、NEJM屈指の好シリーズ、clinical problem solvingです。これはもう、読むしかありません。結核に似ているけど、という病気は一度まとめる価値があると思います。 次は、ＣＩＤ．脳炎のガイドラインです。まあよくこんな広範な内容をまとめたものです。ただ、脳炎の診断についてはもう少し包括的な説明がほしかったです、、、 子供のインフルエンザにどの薬がいいか、という日本発の論文です。 私たちのレターも出ています、、、、、

島根のワイン！

島根のワインと言えば「まずい」の一言でした。甘く、ぶどうジュースにアルコールをぶちこんだだけ、という味で、観光バスで来た客たちが試飲無料で楽しく飲んでいく、というイメージでした、、、 ところが、既成観念にとらわれると足下が見えなくなるようで、、、、 奥出雲ワインシャルドネ　2006 これは、Ｂ級以上のできです。本当においしい。この暑い暑い夏なので、赤の好きな私もきりりと冷えた白に軍配が上がります、、、、、 日本酒は自慢できるものが多い我が故郷ですが、ワインでもお奨めできるものをみつけてとてもうれしいです。

飛べない豚は、、、

　宮崎駿監督の映画でベスト３に（個人的に）入れているのが、「紅の豚」です。ぽにょはまだ観ていませんが、、、、、ここ10年くらいの宮崎映画は妙に「ＰＴＡご推薦」的なニオイが強くて、2回以上観る気にはなれません（映画としての完成度は高いと思いますが）。 　「紅の豚」はけっこう、PC的にはまずい映画です。インモラルなところもあります。主人公はたばこをぷかぷか吸っていますし、吸い殻も平気で「環境」に捨てています。「女のくせに」とかヤバゲな台詞も平気で出てきます。でも、そういうインモラルな部分があるからこそ、映画としての「厚み」もでてきますし、主人公に入れ込むこともできるのだと思います。「女の手で人を殺す戦闘艇を作る罪をお許しください」と工場のじいさんが厳粛につぶやいた直後に、「さーてもりもり食べてびしばし働こう！」ところっと、ころっと明るくなるあたりもいい感じです。 　最近の宮崎映画はこうしたインモラルで、どきどきするような映画の原点、面白さを全部封印してしまったように思います。道徳的で文化的で映画の完成度も高く、教育者や評論家の評価は高いが、つまらない。しびれるかっこいい主人公も、美しいヒロインも封印され、妙にリアリティーの高い人物（女たちもどんどんブスになっていきます）ばかりが銀幕を飾るのです。 　かつて、「ルパン三世カリオストロの城」のころに、ヒロインのクラリスをさして「おしっこもうんちもしないようなキャラだ」と批判されたとき、宮崎監督は「じゃ、あなたはおしっこもうんちもするようなキャラを観たいんですか？」と反論しました（台詞の細部は、うろ覚え）。 　映画や小説の一番美しい部分である、そういったロマンティシズムは年が過ぎ、「巨匠」になっていくうちに失せていきます。かつての黒澤明監督がそうでした。彼の晩年のカラー作品も芸術品としては価値が高いかも知れませんが、シンプルに面白くないのです。 　「カリ城」「用心棒」「豚」「七人の侍」などは、何度もＤＶＤで見かえしましたが、何度見直しても面白い。本日の「豚」も娘といっしょに楽しんだ、日曜の午後のひと時でした。

新型インフルエンザ・リスクコミュニケーション・ワークショップ

●第1回新型インフルエンザ・リスクコミュニケーション・ワークショップ● ご案内 H5N1高病原性インフルエンザのアウトブレイク、大流行の危険が懸念されます。目に見えない感染症と対峙する場合、各セクション担当者の効果的なリスクコミュニケーションの実践は必須です。 　今回、神戸大学都市安全研究センターでは、全国の感染症を担当する行政関係、保健関係、医療関係者を対象に、現場で行うリスクコミュニケーションの実践を習得するためのワークショップを企画いたしました。ぜひご参加くださいますよう、お願い申し上げます。 主催　神戸大学都市安全研究センター　 協力　NPO法人　HAICS(ハイクス)研究会 日　　時　2008年10月4日(土)　 午前9時30 分から午後5時まで 会場　神戸大学医学部付属病院　第二会議室 　　　神戸市中央区楠町7丁目5-2　 (代表)Tel. 078-382-5111 　　■神戸市営地下鉄大倉山駅より徒歩5分 　　■ＪＲ神戸駅及び高速神戸駅より徒歩15分 　　■ＪＲ神戸駅より神戸市バス9系統または110系統に乗車、大学病院前下車 　　■ＪＲ神戸駅前よりタクシー約5分　 ■ＪＲ新神戸駅前よりタクシー約10分 参加対象　全国の新型インフルエンザ対策に従事する行政、保健、 医療担当者 プログラム 9:00より受付開始 1 9:30- 9:35 開会挨拶 　　　　　　　神戸大学都市安全研究センター長　有木康雄 2 9:35-10:00 アイスブレーキング 3 10:00-10:15 イントロダクション「リスクコミュニケーションとは何か」 　神戸大学都市安全研究センター医療リスクマネジメント分野　岩田健太郎 4 10:15-11:25 ミニレクチャーとロールプレイ「リスクコミュニケーション基本編」　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岩田健太郎 5 11:30-12:45ミニレクチャーとロールプレイ「リスクコミュニケーション実践編・電話対応」　　　　　　　　コミュニケーター/(財)生涯学習開発財団　認定コーチ 　佐々木美穂 12:45-13:45　昼食・休憩 6 13:45-14-45 レクチャー　「医療事故・有害事象の報道公表」 神戸大学医学部附属病院　医療安全管理室　准教授　副室長＆総括リスクマネージャー　 江原一雅 7 14:50-15:50 レクチャー　「行政の立場から」 厚生労働省新型インフルエンザ対策推進室　石川晴巳 8 15:50-17:00 質疑応答　振り返りとフィードバック　意見交換　アンケート記入 17:00　終了予定 参加費 　3,000円 当日受付時にお支払ください。 申込方法 　添付の申込用紙にご記入の上、申込先までFAX、またはe-mailでお申込ください。 定員　30名 締め切り　2008年8月30日（土）到着分 申込先　「新型インフルエンザ・リスクコミュニケーション・ワークショップ事務局」 　　　担当：鍵田祐子（神戸大学附属病院感染症内科） TEL：078-382-6297　FAX：078-382-6298　　　　　　　　　　　　　　　　　　 e-mail：ykagitaアットマークmed.kobe-u.ac.jp 以下の事項をご記入の上、上記申し込みください。 2008年10月4日（土）開催の第1回新型インフルエンザ・リスクコミュニケーション・ワークショップに参加申込みします。 フリカナ 氏名 所属施設名 施設名： 職種・役職： 連　　　絡　　　先 電話： FAX： メールアドレス： 質問事項： お知らせいただきました個人情報は本ワークショップ開催の目的のみに使用し、第三者に開示することはありません。 申込先：　「新型インフルエンザ・リスクコミュニケーション・ワークショップ事務局」 　　　担当：鍵田祐子（神戸大学附属病院感染症内科） TEL：078-382-6297　FAX：078-382-6298　　　　　　　　　　　　　　　　　　 e-mail：ykagitaアットマークmed.kobe-u.ac.jp （記入した申込書をFAXまたはメールで返信、あるいは内容をメールでお知らせ下さい。）