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痛みと構造構成主義という新しいパラダイム

　

書評書きました。「内科」に出していますが、ブログでも載せます。

 

「○○さんは抗菌薬が奏功して熱も下がり、CRPも低下しています。腰痛はまだ残っていますが、他に問題はありません」
「で、その腰痛はどうなったの？」
「？？」

「☓☓さんは頭痛と発熱で受診されました。血液検査では、、、、。これから培養とって、ペコポコマイシン使おうと思います」
「で、この患者さん、なんで頭痛いんだろ」
「？？？」

　この手の問答を何年も繰り返し行なってきた。かくも医療現場が痛みに無配慮、無神経なのだ。近年でこそ「緩和ケアチーム」の充実で疼痛対応は充実してきたが、「緩和」という文字の印象が早期の介入をためらわせる。そして、血液検査や画像検査で異常が見つからない疼痛を低く見る。これは、医療者のみならず患者にも少なからず見られる傾向だ。痛みに苦しむ患者は、検査の異常がありません、というととても嫌そうな顔をするのである。

　本書は「痛み」をターゲットにしているが、「そもそも痛みとは何か」という根源的な問いから始めているところが、極めて特徴的だ。痛みは測定できず、その実在さえしばしば証明できない（よって懐疑の対象となる）。
　懐疑は、即座の存在否定とは異なる。思考に思考を重ねて、その存在がどうしても否定せざるを得ない場合にのみ否定するような、デカルト的アプローチが必要だ。しかし、多くの医師は即答型の思考に慣れているため（日常診療の殆どが「即答」からできているからだ）、このような射程の長い徹底的懐疑には慣れていない。よってシンプルに「ない」と断定する、より楽な道を選択する。
　量的に実証できない対象には質的なアプローチ、例えば質的研究、が可能だが医学界（とくに医師のサークル。ナースは必ずしもそうではない）では質的研究はまだまだ人口に膾炙していない。私も先日投稿した質的研究で査読者に「Nが不十分で統計的解析がない」という批判を受けて苦笑した。
　このような世界観の克服に有用とされるのが西條剛央氏が提唱する「構造構成主義」である。痛みのように度量しがたい対象については、多元的なアプローチが有用である。多元的なアプローチには自分のアプローチ、自分の世界観を一回離れ、そうでないアプローチの存在を容認しながら「痛み」を解釈、判断する必要がある。痛みの診療において構造構成主義的アプローチは親和性の高いアプローチだ。
　思考の多重性を容認し、二元論を廃し、信念対立を克服せんとする構造構成主義は現代日本医療における非常に有効な思考法だと思う。しかし、二元論の克服は困難で、この援用には慎重を要する。例えば、本書では構造構成主義的痛み論と従来の痛みに関する個別理論が対比されている（p66)が、これこそが二元論的思考に陥ってしまっている。幻肢のように、従来の科学的痛み解釈には限界があるかもしれない。しかし、その分かっているところと分かっていないところの了解線を引く唯一の方法は、実はコンベンショナルな科学的方法である。この辺りのジレンマを乗り越えれば痛みの医療はもっと豊かで、患者に有益なものになるんじゃないか。私はそう考えている。
　池田清彦先生の「構造主義科学論の冒険」には、次のように述べられている「コトバとは変なる現象から不変なるなにかを引き出すことができると錯覚するための道具のひとつなのです」。この本は繰り返し読んだが、この文章がさっぱり理解できなかった。本書を読んで、その引用箇所に至ったとき、私はようやく腑に落ちた気がしたのである。本書を読む価値がいかに高いか。私はそれを説明しようとしているが、伝わるだろうか。

静がんの感染症とその戦略性

　

静がん　感染症治療戦略（日本医事新報社）

ぼくが研修医になったとき、外科レジデントの先輩は病棟で自分で抗がん剤を詰めていた。外科医が自分でワークアップをし、ステージングをし、切り、ケモをして、すべてをスタンドアローンでやるのが当たり前の時代だった。

現代医療の最大のチャレンジであるがんについては、その分、基礎・臨床両面での研究が重ねられ、がん診療はかつてないほどの飛躍的な進歩を遂げた。進歩は先鋭化と分業化、そしてチーム医療を必然的に伴う。がん患者には多くの医療者がコミットするようになり、その多数のコミットメントが診療の質を担保する。例えば、喫煙は多くのがんのリスクファクターだが、心疾患や呼吸器疾患のリスクファクターでもある。がん患者が心筋梗塞になるのは十分想定すべき「そこにある」リスクである。しかし、多くのがん治療の現場では心臓疾患と対峙することはできなかった。緩和ケア、栄養、感染症といった周辺事象も「やっつけ仕事」であった。合併症患者の受け入れは困難となり、「がん難民」の遠因となった。

それではだめだという反省が当然起きる。築地のがんセンターには2010年に総合内科が設立された。がん治療に総合性が必要なことをしめした証左である。昔のように特定の診療科がスタンドアローンでがんを治療する時代は終わったのである。

しかしながら、ガンの治療現場での感染症診療レベルは現在でも必ずしも高くはない。静岡がんセンターは日本で初めて「本当の意味での感染症科」をもつようになったがんセンターだ。2016年の現在、ここ以外に感染症科をもつがんセンターはいくつあるだろう。いや、ここ以外に、ひとつでもあるだろうか。

国立国際医療研究センターで日本の感染症問題をとりあつあうリーダーである大曲貴夫先生が設立した「静がん」感染症内科は、やはりリーダーシップに優れた倉井華子先生が引き継いでいる。すでに感染症に関するテキストはいくつか出されているが、本書はより「読ませる」テキストである点が特徴だ。

がん患者に限らず、すべての患者には共通性と特異性がある。だから、「うちの患者は他の患者と違う」と言うだけでは不十分だ（そんなことは当たり前だ）。「どこが」「どのように」違うか、が明確にステートされなければ、意味がない。そして、残る部分こそが、一般化可能な共通項だ。

「静がん」では基本的にがん患者であってもそうでなくても感染症に対するアプローチは同じである、と教えられてきた。そのとおりである。そのうえで、各がん患者がどのような特殊性を有しており、それに対してどう対峙すればよいかを具体的に例示してきた。これが正当的なアプローチである。

本来は、感染症にvulnerableながん患者には専門家のまなざしが必要だ。しかし、上述のようにがん診療の現場に感染症のプロがいる現場は稀有な存在である。現在でも時代遅れなスタンドアローンながん治療が日本で行われ続けており、それが問題視されていない場所すら未だに存在するのも悲しい事実だ。だから、せめて非常に基本的なABCくらいは各担当医が自学自習すべきだ。やっつけ仕事や、「先輩からの代々の言い伝え」を根拠に診療してはならない。本書はそのための最良の助けとなろう。

ところで、「静がん」はぼくが知る限り、（実質的な）臨床感染症の後期研修プログラムを日本で最初に作った病院だ。がんセンターで初めてなのではなく、日本の医療機関で初めてである。伝統のあるこのプログラムのアラムナイが各所にエッセイを寄越している。その伝統性、エートスの伝承もまた、「静がん」の特徴であり、魅力といえよう。本書は「静がん」の伝統に則り、日本のガイドラインや保険診療のあり方に配慮し、どのようなセッティングでも応用可能な治療戦略を提言している。

「最古の」プログラムが生き延びるためには抵抗勢力との折衝が欠かせなかったであろうし、それが現実的なサバイバルの法則だったとも言える。その点、神戸大感染症内科のように患者にベストであればよい、的なアプローチはとっていないのだが、だからこそあちらこちらのセッティングですぐに応用可能な現実的なテキストだ。リアリストの大曲流だ。アイディアリストの岩田では、こういう本は書けないのである。

なぜ、今、若手医師の書く教科書なのか？

　

　献本御礼。

　本書は総合内科医が救急外来、一般外来、入院病棟で遭遇しやすい臨床問題に対する診断アプローチをまとめた本である。とても内容が充実していると思う。特徴的なのは「○○な徴候リスト」が豊富なことだ。これは回診など研修医教育の時に「こういう患者を見たら、こういうのを考えろ」という教育の積み上げから生まれてきたものだろう。ブレット方式の文章は忙しい時でも疲れた時で読みやすいので、臨床の教科書としては好ましいスタイルだ。カラーの図表も美しく、特に解剖模式図がとても良く出来ていると思う。内容も充実しているが、出版社の編集も素晴らしいのだ。表紙も美しい（こういうのはとても大事だ）。

　ところで、本稿はこの本の解説が目的ではなくて、「なんで最近、若手医師が書いた優れた教科書がバンバン出てるんだろう」という素朴な疑問を検討するのが目的である。理由はいくつもあると思う。

１．インターネットとEBMの普及

　ぼくが研修医１年目のとき、沖縄県立中部病院の遠藤和郎先生（故人）に「みんなが勉強してまとめたことはカード化して、このボックスに入れておこう」というアイデアを出されていた。

　実臨床は「流しやすい」ので日々をなんとなく過ごすのは難しくない。その中でいかに勉強を重ねて診療の質を上げていくか、あの手この手の仕掛けや工夫が要る。もちろん徴候リストはハリソンとかにそのまんま表になっているというラッキーな事もあるが、そうでないときは調べるのは大変だ。今みたいにネットは便利ではなく、UpToDateもなく、の時代である。複数の研修医がそれぞれ異なるテーマで勉強し、それをシェアすれば一人だけで勉強するよりもずっと効率が良い。遠藤先生は「いかに少ない努力で最大のアウトカムを得るか」をいつも意識されていた、当時の医師としては（いや、ゲンダイの医師においても）極めて先見的な発想の持ち主だった。

　とはいえ、こういう時代だと、いかに複数の研修医が一所懸命、情報を集めても本一冊分にまで集積するにはものすごい時間と労力を必要とする。しかし、ネット時代の現在、情報収集の効率性は極めてよくなった。問題は、インフォメーション・マネジメントができるか、否か、だ。残念ながら学生や研修医を見ているとこの能力に長けているのは若手でもごく少数派だ。それでも、各病院に一人くらいはこういう能力に長けた若手はいるものだ。日々のクリニカル・クエスチョンを（カードではなく）パソコンでまとめ、それを集積していけば、本一冊分くらいの分量にはなる。

　各疾患の疾患像は若手の書きにくいところだった。シニアのドクターが「いや、○○病はそんなもんじゃないよ」と横槍を入れるからである。しかし、EBMの時代になり、○○病になんとかの所見はどのくらい見られるか、こうした診断のエビデンスはかなり普及した。「わたしの経験によると、」という書き方は若手はしづらいが、「○○という文献によると」は誰にだってできる。治療についても、文献吟味がちゃんとできれば、MRから情報収集しなくたって（しないほうが）まっとうな教科書的記載は可能なのだ。

２．本を作るという意識

　日本には都会にも田舎にも優れた指導医、研修医というのはゴロゴロしている。それはすべての都道府県を行脚したぼくは痛感している。もちろん、逆もまた真なり、だけど。

　こうした優れた診療医は無名だが、勉強会などを通じてたくさんの教育コンテンツを蓄積している。たいていは、パワーポイントにしてレクチャー用にまとめている。本一冊分のレクチャーをまとめた指導医や若手医師は日本にたくさんいるはずだ。

　しかし、パワーポイントの普遍性は大きくなく、対象はせいぜい数十人の研修医だけである。あるいは数百人相手の学会発表である。これをぼくは昔からずーっともったいないと思っていた。

　どうせエネルギーを使っていろいろ勉強して、データをまとめ上げるのなら、何千人、場合によっては何万人も読んでくれる書籍の形にしたほうがずっとアウトカムは大きい。「同じ努力するなら、より大きなアウトカムを」という遠藤イズムである。誤解のないように申し上げておくが、これは「努力しない」という意味ではまったくない。こういうスタイルの勉強家はたいてい人一倍努力している。

　そんなわけで、各地の優秀な若手ドクターたちが自分たちの勉強の成果をプロダクツにまとめ上げるような努力の方向性を持ちだしたのだと思う。

３．シニアの寛容

　それを可能にしたのは、上級医の度量である。若手の努力と叡智を吸い上げ、これを世に出そうと手伝うのである。

　典型的なのは舞鶴/音羽の松村理司先生だ。松村先生は著名人で、各界に影響が大きい。そこから多くの若手が優れたテキストを発表してきた。大野博司先生、上田剛士先生、倉原優先生たちだ。現在、彼らは業界の有名人たちだが、当然書籍出版デビュー前は全国的には無名だった（大野先生は昔からセミナーで有名だったが、それはコアでマニアックな有名さだろう）。こうした極めて優れた若手医師たちの勉強の成果を世に出すためには、上司の寛容とツテが必要だ、大抵の場合（いきなり出版社に持ち込み、という手もあるが）。

　石井義洋先生の「卒後１０年目、、、」も帯は寺沢秀一先生、序文は雨田立憲先生だ。寺沢先生や雨田先生のお墨付きなら、ちょっと買おうか、読もうかと思うではないか。これが「お前みたいな若さで本を書くのは１０年早いわ」みたいな上役だったら、こうした良書は世に出ないのである。

　もっというならば、こうした寛容なシニアが業界で影響力を発揮できるようになった、というのが2016年の日本医学界の進歩だとぼくは思う。例えば２０年前とか３０年前であれば、臨床医学のみで業界著名人というのは極めてレアだったと思う。松村先生言うところの基礎医学偏重の時代だったからだ。

　今後も優れた若手医師たちが、素晴らしい医学書をたくさん発表していくだろう。ぼくらとしてはこれを歓迎し、利用し、勉強の糧にすればよい。こういう流れを邪魔するのはヤボの極みである。

　また、同じ方法論を用いてシニアだって優れた著作を発表することは十分可能であり、実例もある。プレイヤーが多数いて多様なほどその業界は栄える。音楽業界、スポーツ業界、文学界、囲碁将棋、、、、例外はまずない。若手医師のアウトプットをそういう観点から大歓迎し、シニアも負けずにアウトプットして切磋琢磨、、、が望ましいあり方だと思う。そのためには、シニアもインフォメーション・マネジメント、ネットの活用、EBMといったツールを使いこなさねばならないのは、いうまでもない。

　日本人口は減り、出版不況となり、医学雑誌も売れていないらしいが、医療者は多職種連携もあって全体的には増えている。質さえ担保できていれば、優れた医学書のマーケットは安定し続けるとぼくは思う。

きみの体の中

ようやくできました。こういう本を出せるのはとても嬉しいです。クリスマスのプレゼントに是非どうぞ。

「薬のデギュスタシオン」、できました。

 

 

ついにできました！超豪華執筆陣で、とてもおすすめの本書です。ぜひご覧ください。

• 青島周一（徳仁会中野病院薬局）
• 赤木祐貴（国立病院機構横浜医療センター薬剤部）
• 岩岡秀明（船橋市立医療センター代謝内科）
• 岩田健太郎（神戸大学医学部附属病院感染症内科）
• 岩本修一（広島大学病院総合内科・総合診療科）
• 大野　智（大阪大学大学院医学系研究科統合医療学寄附講座）
• 鎌田一宏（東京城東病院総合内科）
• 岸田直樹（感染症コンサルタント／一般社団法人Sapporo Medical Academy）
• 金城紀与史（沖縄県立中部病院総合内科）
• 金城光代（沖縄県立中部病院総合内科・リウマチ膠原病科）
• 倉原　優（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科）
• 笹木　晋（藤田保健衛生大学病院救急総合内科）
• 佐藤直行（沖縄県立中部病院総合内科）
• 徳田安春（総合診療医学教育研究所）
• 名郷直樹（武蔵国分寺公園クリニック）
• 能登　洋（聖路加国際病院内分泌代謝科／東京医科歯科大学）
• 林　哲朗（国立病院機構東京医療センター総合内科）
• 尾藤誠司（国立病院機構東京医療センター総合内科）
• 福士元春（武蔵国分寺公園クリニック）
• 宮内倫也（名古屋大学大学院精神医学分野）
• 本村和久（沖縄県立中部病院プライマリケア・総合内科）
• 森川日出男（国立病院機構東京医療センター総合内科）
• 森田達也（聖隷三方原病院緩和支持治療科）
• 山田康博（国立病院機構東京医療センター総合内科）
• 山本舜悟（神戸大学医学部附属病院感染症内科）
• 横林賢一（広島大学病院総合内科・総合診療科／Harvard T.H. Chan School of Public Health）

医薬品の価値は「他者との比較」によってなされるものである．単に，ある医薬品の効能や副作用を勉強するだけでなく，その薬が他との相対的な関係からど のような位置にあるというそのポジショニングが重要である．そのことがわかって初めてAとBとCの薬の使い分けができるのである，と編者は説いている．製 薬メーカーから進められた1つの薬を漫然とお気に入りにするのではなく，なぜBでもなく，CでもなくAが良いのかきちんと整理して使えてこそAという薬を 十分に理解できるのである．本書では「あれ」のみを単独で学ぶのではなく，「あれ」と「これ」の違いを臨床的に吟味し，どのように使い分け，あるいは差別 化するのか比較検討している．大事なことは「臨床的に意味のある違い」であり，些細な構造式の違いや臨床的にはどうでもよい薬理学上の属性には拘泥してい ない．あくまで現場で役に立つ差別化が本書の目的である．本書を読んで，薬の使用者たる医師や看護士，薬剤師さん達に医薬品の正しい選び方を学んでもらい たい．すべての医療従事者にお薦めのユニークな書である．

はじめに

　医薬品の価値は「他者との比較」によってなされる。単にある医薬品の効能や副作用を勉強するだけではだめで，その薬が他との相対的な関係からどの位置にいるか，そのポジショニングが重要になる。それが分からなければAという薬とBという薬の使い分けはできない。

　典型例はスルペラゾン（セフォペラゾン・スルバクタム）である。しばしば「胆汁移行性がよい」という理由で胆管炎に用いられるセフェム系抗菌 薬がスルペラゾンだ。確かに，セフォペラゾンは胆汁に濃縮されやすい。しかしアンピシリンやトリメトプリム，メトロニダゾールやクリンダマイシンも胆汁移 行性は十分にある。スルペラゾンが胆管炎に対して特別優れた抗菌薬ではないのだが，スルペラゾン「だけ」単独で勉強すると，そして製薬メーカーの説明会は たいていそういう内容なのだが，このような事実は学べないのである。

　他者との相対的な違いを学ぶ学び方は，単独である事物について学ぶよりもより構造主義的で，より学習者の成熟を要する学びである。製薬メー カーの印象操作に踊らされ，臨床的に妥当ではない医薬品を選択する医師はとても多い。薬の学び方が相対的ではないからである。ディオバンのような臨床試験 上の捏造が起きるのも，使用者たる医師や薬剤師が「相対的に医薬品を学ぶ習慣」を持っていないことが遠因である。

　漫然とAという薬を使い，「お気に入り」にしてしまうのではなく，なぜBではなく，Cでもなく，Aなのかをきちんと整理して使えるようになっ て初めてAという薬は十全に理解されるのである。ライプニッツの論理学のように，なぜAなのかだけではなく，なぜBではないのか，まで突き詰めて考えなく てはならない。

　もちろん，類似薬のhead to headの比較試験は少ない。AとBのガチンコ勝負は両者を作るメーカーにとっても危険なギャンブルだからである。従って本書もすべてを（いわゆ る）evidence basedにすることは叶わない。しかしながら，プロフェッショナルが虚心坦懐に医薬品を吟味し，相対的に，臨床的に評価することはたとえガチンコのエビ デンスが乏しくても可能であると思う。

　本書は「あれ」のみを単独で学ぶのではなく，「あれ」と「これ」の違いを臨床的に吟味し，どのように使い分けるか（あるいは差別化するのか） を検討するものである。大事なことは「臨床的に意味のある違い」である。些細な構造式の違いや臨床的にはどうでもよい薬理学上の属性には本書は拘泥しな い。あくまで現場で役に立つ差別化が本書の目的だ。本書を読んで，医薬品の学び方を学んでいただきたい。

　2015年10月

岩田健太郎

 

 

失われてゆく、我々の内なる細菌

献本御礼

　本書はすごい本である。微生物学者、感染症屋はぜひ読むべきだと思うし、消化器内科医とかにも絶対に読んでほしい。産婦人科医も一読してほしい。いや、とにかくみんなに読んでほしい。
　本書は抗生物質の使いすぎによる人間の共生微生物、マイクロバイオームの喪失に警鐘を鳴らす本である。というと、妙にナチュラル志向というか、科学否定主義というか、医学・医療全否定とか、「抗生物質やワクチンの副作用が怖いから、感染症になった方がマシ」的な本末転倒とか、そういう類の主張ではないか、と危惧されるかもしれない。トンデモ本なんじゃないの？という懸念もあるかもしれない。
　そんなことは全くない。著者のマーティン・J・ブレイザーは超一流の医学者であり、微生物と感染症のスペシャリストなのだから。感染症のオーセンティックな教科書、「マンデル」の監修者でもある。Bennett, Dolin, そしてBlaserの３名が最新の第８版の監修者なのだ。
　ブレイザーはもともとカンピロバクターの研究をしていた。胃で見つかるらせん菌、後にヘリコバクター・ピロリと名付けられる菌が、胃炎や胃潰瘍、さらには胃がんなど多様な疾患の原因であることをオーストラリアのウォレンとマーシャルが発見し、ブレイザーもピロリ菌の研究に従事するようになる。
　ブレイザー日本人の胃がんとピロリ菌についても数多くの研究を行っている（Ando T, Peek RM, Lee Y-C, Krishna U, Kusugami K, Blaser MJ. Host cell responses to genotypically similar Helicobacter pylori isolates from United States and Japan. Clin Diagn Lab Immunol. 2002 Jan;9(1):167–75.など）。そしてピロリ菌感染でもCagAタンパク質を発見し（124p)、これが胃がんなどの疾患と強く関連していることを見出したのだ（Blaser MJ et al. Infection with Helicobacter pylori strains possessing cagA is associated with an increased risk of developing adenocarcinoma of the stomach. Cancer Res. 1995 May 15;55(10):2111–5)。
　ブレイザーはだから、ピロリ菌が人の疾患と強く関連していることを誰よりも深く理解している。抗生物質（など）によるピロリ菌除菌の臨床的な意義も、当然否定しない。
　さて、世の中はピロリがいればとりあえず殺せ、という圧力が強まっている。ピロリ菌は「ヒトの主要な病原体であり、除去した方がいいという考え方は強固なものになった」のである（123p)。健康な無症状なヒトでもピロリを除菌すれば胃がんの発症を減らせる（かも）というメタ分析もあるなかで（Ford AC et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The BMJ. 2014 May 20;348:g3174)、「ピロリがいればなんでも除菌」という除菌圧力が起きるのも不思議ではない。
 しかし、ブレイザーはこのようなシンプルな理路（ピロリは病気の原因、だから殺せ）に満足しなかった。彼は、普通の人なら、しないであろう問いを自らに問う。

「長く見過ごされてきた胃炎とピロリ菌の関連を、なぜ、ウォレンが見つけることができたのか」（127p)。

　「曲がった菌」はすでに19世紀の病理学者が発見していた。しかし、昔はほとんどの人がピロリ菌に感染していたのだ。それが社会の衛生化や抗生物質の使用で「ピロリ菌をもつもの」と「もたないもの」に分類されるようになった。だから、「もっているもの」の特徴が「もっていないもの」の存在との対比によって明らかになったのである。「ウォレンらがピロリ菌と胃炎の関連を発見できたのは、ピロリ菌の陽性率が低下し、その感染が普遍的でなくなったが故」（128p)だったのだ。
　
　ブレイザーはさらに考える。もともとピロリ菌はヒトと共生してきた菌である。ピロリ菌は胃に炎症を起こす。我々は正常な胃には炎症は起きていないとかんがえる。しかし、それは本当か。「問題の核心は、何が「正常」か、ということ」（133p)ではないのか。
　ヒトの胃に住むピロリ菌が胃に炎症を起こしている姿こそがヒトの正常な姿ではないのか、というのだ。驚くべき思考の深さだ。
　医学は「異常」を扱う学問である。よって、なにをもって「正常」とするかには高い関心を持つべきだ。しかし、我々はわりと異常と正常の違いをシンプリスティックに扱いすぎてはいないだろうか。
　ピロリ菌はいろいろな病気の原因である。しかし、逆に病気から身を守っている存在でもある。例えば、胃食道逆流だ（139p)。そして、バレット食道、食道がんである。ブレイザー氏によると、「ピロリ菌が胃酸の調整を助けている」のである（141p)。
　ブレイザー氏はさらに、ピロリ菌が喘息の予防に寄与していると主張する。単に胃食道逆流による咳ではなく、アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎などアレルギー疾患の多くが、ピロリ菌が起こす胃の中の炎症によって減っているのではないかというのだ。CagA陽性ピロリ菌がいれば、喘息発症率が低くなるのだ（146p)。もちろん、ピロリ菌は喘息の原因のすべてではない。しかし、たいていの疾患リスクは、その疾患の原因の全てではないのだ。
　ピロリ菌は病気の原因であり、病気から身を守ってくれる存在である。ピロリ菌は両義的な性格を持っているのである（154p)。
　本書ではピロリ菌以外のトピックも刺激的だ。例えば、帝王切開を行うことで膣内の常在菌と新生児が触れ合うことが妨げられてしまう問題（第８章）。帝王切開そのものがいけないというのではない。根拠の無い帝王切開のやりすぎが新生児に与える影響に警鐘を鳴らしているのだ。抗生物質が家畜を太らせる効果があることはよく知られている。アメリカ人の異常なまでの肥満の増加には、セデンタリーなライフスタイルや食事の変化だけではなく、抗生物質の使用が関与しているのでは、とブレイザーは主張する（12,13章）。I型糖尿病やセリアックス病、炎症性腸疾患といった自己免疫疾患にも抗生物質によるマイクロバイオームの喪失が寄与しているのでは、と本書は訴える（第１４章）。もちろん、よく知られた薬剤耐性菌やCDIの問題も本書は取り上げている。
　抗生物質を積極的に用い、そしてその恩恵を誰よりもよく理解している感染症のプロが本書を執筆したというのが画期的だ。ブレイザー氏は一般書を書くのは今回が初めてだそうだが、2015年の「タイム」誌の「世界で最も影響力のある100人」に選ばれたという。本書はとても読みやすいが、その理路は緻密で「トンデモ本」のような飛躍や誇張がない。和訳のタイトルも美しい。

こんなとき、「こんなときフィジカル」

雑誌「総合診療」に寄稿した文章です。

 

こんなとき、「こんなときフィジカル」

　漫画は世界に誇る日本独特の表現媒介である。それはアメコミやフランスのバンド・デシネとも異なる、実にオリジナルなもので、ここ数十年その独自性はさらに先鋭化、多様化を見せている。
　多様化の一例が「学習漫画」である。これも昔は通俗的な子供向けのものだったのだが、石ノ森章太郎の「マンガ日本経済入門」あたりからその質が飛躍的に向上し、学習媒体としても作品としても楽しめるものが増えてきた。我々は漫画で食べ物を学び、スポーツを学び、歴史を学び、どこぞの政治家のように国際情勢も学び、（なんと）音楽まで学ぶ。だから、医学を漫画で学んでいけない理由もないだろう。
　他方、フィジカル（身体診察）学習方法も近年飛躍的に進歩している。その理由はなんといってもYouTubeだ。教科書では理解し難い心音や神経、筋骨格系の診察手技に至るまで容易に理解できる。もちろん、優れた指導医にベッドサイドで教えてもらうのが一番だろうが、いつでもどこでも繰り返し学習できるという点ではYouTubeに軍配が上がる。
　しかし、通俗的な診断学のテキストにもモダンなYouTubeにも欠点はある。「いつ」その所見を探しに行くのか、そのシチュエーションがわからないのである。
　そこで本書「こんなときフィジカル」である。その名の通り、どのような患者がどのようなプレゼンをしている時に、ある診察手技が有用であるか、シンプルなストーリーで明示している。漫画なので、YouTube同様、複雑な診察も容易に理解できる。ひとつひとつのストーリーは独立していて、様々な患者のフィジカルが論じられているが、全体としてのストーリーにも一工夫あり、研修医たちの成長物語として（自分になぞらえて）読むこともできる。
　実際、フィジカルはストーリー抜きでは会得できないのだ。あ！！っと見つけた差し口から診断したツツガムシ病というストーリーが、次の不明熱患者でもソローな視診の動機付けになってくれる。
　総合診療医にもっとも大切なのは「観察力」であると本書は説く（p160)。その観察力を育むのは「もっと観察したい」と思わせる好奇心である。その好奇心を生むのは、観察がもたらした成功体験（ストーリー）が高めたモチベーションだ。そのモチベーション・アップの瞬間を漫画の登場人物と疑似体験できるのが本書の特徴なのであり、それは類書では得られない感覚なのである。
　本書が多くの学生や研修医の「あ！！」体験の助けになりますように。

テーブル回診LIVE@神戸大学感染症内科: 問題の本質を探究するカンファレンス

本日発売。例によって「はじめに」を転載して宣伝に替えます。実際にどうなってんの？神大感染症内科、とブラックボックスに興味のある人はどうぞ。ベストレクチャー賞もらったClinical Problem Solvingレクチャーシリーズも再掲しています。

はじめに

 

　本書は神戸大学医学部附属病院感染症内科のテーブル回診をライブ録音し、それを元に書籍化したものです。録音は2014年5月に行われました。

　感染症科、感染症内科の回診のやり方はいろいろあると思います。たぶん、日本では見たことがない、という人が圧倒的に大多数でしょう。日本には感染症科や感染症専門医がいない病院は多いですし、かりに感染症科があっても感染制御のほうがメインだったりしますから。

　神戸大の感染症内科は2008年4月に創設されました。それ以来、感染症診療をずっとやってきました。基本的には（岩田が訓練を受けた）アメリカ型の感染症診療スタイルで、他科からのコンサルトが中心ですが、エイズなど感染症プロパーの患者の場合は自らベッドを持って入院させたりしています。本書をご覧になればお分かりいただけるように、いろいろな科からコンサルトの相談を受けたり、血液培養陽性をモニターして、こちらからコンサルトを提案したりしています。午前中にローテート中の初期研修医や感染症後期研修医（フェロー）が患者を見に行って、午後に指導医たちとテーブル回診をし、その後ベッドサイドに新患や問題のある患者を見に行く、というのを基本スタイルにしています。もっとも、患者は生き物なので、この原則が崩れることも多々ありますが。本書はその毎日行っているテーブル回診の様子をライブ録音したものなのです。

　指導医は現在(本稿執筆時点）パートタイムも含めて5名いますが、録音当時は4名でした（岩田、大路剛講師、松尾裕央医師、西村翔医師）。岩田は火曜日に外病院にいくため回診には参加できず、今回は2週間分、計8日間の回診の様子が紹介されています。

　この回診はなかなか大変なものです。回診は診療の質を担保する目的と、教育の目的があります。教育はベッドサイド実習中の５，６年生、ローテートしている初期研修医、フェロー全てに行われなければならず、それぞれ医学知識も興味関心も、求められるレベルも異なっています。それぞれ異なるニーズを同時に満たし、易しすぎにも難しすぎにもならないような回診にするのは大変です。

　フェローたちは回診のあと、各科の主治医と協議したり患者のマネジメントをしたりせねばならず、延々、長々と回診すれば良いというわけにはいきません。端折るところは端折り、細かくチェックするところはチェックして、メリハリを付ける必要があります。うちの科は徒に夜遅くまで仕事をするという通俗的な勤務医の労務スタイルからの脱却を目指しており、仕事を終えたらスタッフはすぐに帰宅するよう励行しています。ぼく自身、子育て中で家事・育児に従事せねばならず、夜遅くまで回診しているわけにはいきません。そういう時間的制約の中で、診療の質を落とさず、教育の質も落とさないためにはどうしたらよいか、回診は毎日工夫と努力の連続です。

　教科書や講演などで感染症について情報発信している岩田ですが、実際のところ、どんな感じなの？とよく聞かれます。見学に来られるのが一番ですが（歓迎します）、そうもいかない方も多いでしょう。「実際のところ」を是非本書でご覧頂きたいと思います。診断に至るまでのプロセス、議論のポイント、展開されていくロジックなど、「感染症の診療とはどのようなものか」を、追体験できるものと思います。　

　本書をお読みいただいた読者の皆さんは、感染症の回診なのにあまりCRPとか使っていないことにお気づきになるでしょう。プロカルシトニンはほとんど使われていません。かといって、CRPを全然使っていないわけでもないことにも気づいていただけるでしょう。CTやMRIなどの画像検査も「必要」「不要」といった二元論で議論していないことにもお気づきいただけるでしょう。どうもときどき、「岩田は抗菌薬不要論を唱えている」とか「CRPを敵視している」といったデマをお流しになる方がおいでのようですが、「そういう話」ではないことは本書をお読みになれば、御理解いただけると思います。

　ゲラを2014年の12月に読み直していたのですが、「今だったらこうは教えない」「こうは言わない」というところが多々ありました。5月は研修医もフェローも不慣れなので、基本的なところができていません。なので、この時点では基本的なしつけ教育みたいなところが長々と繰り返されています。今だったら、フェローたちも感染症診療やコンサルタント業務に慣れてきたので、もうすこしサクサクと教えることができます。冬になるとコンサルトの患者も激増しますから、長々と教える余裕もありませんし。また、ぼくのほうも日々教育方法、教育観が変わってきています。半年も経つと、「もっとましな言い方」や「もっとしっくりした考え方」というものが出てくるものです。

　というわけで、「うーん、こういう言い方は今ならしないなあ」というところも多々あったのですが、そこはそのまま残しました。なんといっても本書は「ライブ」なので、あとから編集を加えてしまうと、ライブ感が損なわれてしまうのです。

　とはいえ、結局筆はたくさん入れました。コメントの背後にある文献的記載はできるだけ紹介しました。また、冗長な繰り返しはシンプルに読みづらいので避けました。岩田は実は無口な性格で、普段あまりしゃべりません（ホント）。宴席などでもたいくつな存在です。回診の時は、地でぺらぺら喋っているのではなく、訓練して練習したトークをエンジン全開にして喋っているのです。ネジ巻きに巻いたあと、一気呵成にしゃべっていますからすごいおしゃべり、すごいマシンガントークになります。あくまで、「演技」なんです。しかし、それはそれとして、ゲラでは繰り返しが多いのに我ながらうんざりしました。ぼくのおしゃべりは「演技」ですが、「くどくてしつこい性格」は本当だと思います。

　それから、これはあくまでも内輪のトークですので、ブラックなジョークなど「外に出せない話」はわりとあります（みなさんも、あるでしょう）。あまりに誤解を生みそうなきわどいジョークは割愛し、比較的穏当なものだけ残すことにしました。ただ、あまりに「政治的に正しく」しすぎるとキレイ事になりすぎてしまうので、現代医療批判などは忌憚なく残しました。個人の医師名や医療機関名はさすがに伏せましたが。同様の理由で学生や研修医、フェローたちの名前も偽名にし、患者の個人情報に抵触するところは「非公開」にしています。

　すでに決着のついている患者についての症例カンファレンスではなく、本書のコンテンツは現在進行形の患者のマネジメントを刻々と記したものです。患者のアセスメントが途中で変わったものもありますし、岩田が露骨に間違えていたものもあります。自らの経験不足、知識不足、判断力欠如に呆然とし、苦痛に思いながらゲラを読ませていただきました。しかし、そういうのも含めて「ライブ」ですので、割愛したい衝動を抑えこんで、ここで吐露することにしました。基本的に診療行為や診断に完璧はなく、失敗したりしくじったりしながらやるものだと思いますが、「しくじってもリスクを挽回できる」ような工夫はしているつもりです。読者の皆さんも、我々の見立てが当たった、外れた、という部分だけではなく、外れた場合にどのようにリスクヘッジしているのかにもご注目いただければ幸いです。

 

岩田健太郎

 

 

キーストンのトラベル・メディシンでました。

 

 

 たくさんの方のご助力を得て、旅行医学（渡航医学）のバイブル、キーストンを訳出できました。今年はデングやエボラが話題になりましたが、公衆衛生、産業衛生、国際医学、感染症、プライマリ・ケアなど関係者には必携の本だと考えています。どうぞご覧くださいませ。

はじめに、を転載します。 　

旅行医学のバイブル的Keystoneの最新版を訳出できるのは望外の喜びです。 　2013年に海外に行った日本人は1743万人、日本を訪れた旅行者数は1036.4万人です（観光庁）。世はグローバルだグローバルだと言われ、2020年には東京オリンピックが再度開催され、今後も日本を行き来する人々は増えていくことでしょう。海外の感染症であったデング熱が国内で流行し、西アフリカの感染症であったエボラ感染症が日本の(そして世界中)の感染対策を脅かす時代です。世界は狭くなり、海外の出来事は日本と無縁ではいられないのです。バイブル、Keystoneはこのような新興・再興感染症対策に非常にフィットしたテキストです。 　感染症ばかりが注目されがちな旅行医学ですが、それだけが旅行医学なのではありません。Keystoneの守備範囲は既存の旅行医学のテキストとは一線を画し、非常に幅広い内容を詳細に扱っています。移民や難民、養子の問題、災害の問題。飛行機に乗ること「そのもの」のリスクから、メンタルヘルスまで、非常に幅広い内容です。人口の少なからぬ人たちは海外に行き、海外に行くが故の健康リスクを背負うわけです。本書は感染症のプロのみならず、プライマリケアのプロにもぜひ広く読んでいただきたいと思っています。 　海外で働く人も増えています。産業保健、労働衛生的にも国際的な視野は欠かせません。産業医、労働衛生関係者、公衆衛生関係者にも本書はオススメです。 　慢性疾患を持つ人に「旅行に行くな」というのは簡単です。本書では「どうやったらリスクを最小限に旅行できるか」という観点から「旅行に行けない理由」ではなく、「旅行に行ける条件」を吟味します。素晴らしいプロフェッショナリズムだと思います。このような健康リスクを相対視する見方は旅行医学のみならず、多くの医療領域に応用できると思います。できるだけ患者にイエスといい、ノーと言わない医者になる術を学べます。 　Keystone医師に初めて会ったのは確か2002年くらいだったと思います。カナダにおける感染症の集まりで、旅行医学のレクチャーを聞きました。ユーモアとイマジネーションにあふれた爆笑ものの素晴らしい講義でした。ペニスをダニに噛まれたあとのリケッチア感染症を、「これが本当のdick typhus」とオヤジギャグ全開でした（わからない人は、まあいいです）。本書はKeystone氏の人柄もあって、非常に豊かなコンテンツを持っていますが、訳文がそれを邪魔しないよう最善を尽くしました。大著ではあるが、読みやすい本になっていることを切に希望しています。 　Keystoneは長年、訳出したい本でしたが「商売にならない」と出版社からはいい顔をされませんでした。ようやく時代が追いついてきたように思います。出版にこぎつけていただいたメディカル・サイエンス・インターナショナルの佐々木由紀子さんに心から感謝申し上げます。こんな大著を訳出するという暴挙を「やめておけ」と抑えに回るのが普通のやり方でしょう。しかし、逆に「やれやれ、イケイケ」と火をつけてこちらのエンジンを常にフル回転にしてくれた周囲の皆様にもこの場を借りてお礼申し上げます。

人工呼吸管理の勉強、やりませう

　

献本御礼。ベンティレーター触っていないぼくに贈ってきたということは、宣伝しろということですね。というわけで、宣伝。

実際のところ、ぼくが人工呼吸器についてはいろいろ議論することは多い。この人、もう少しFiO2下がんないかな、とか、抜管してればVAP起きなかったのに、とか。ベンティレーター扱っているドクターも「見よう見まね」のことはとても多く、それはほとんどがプロではないからで、このへんの事情は「抗菌薬の使い方」と同じである。問題症例にはよくうちあたる。だから、こういう門外漢でも読みやすいテキストがあると本当にありがたい。「オレは分かっている」というドクターもぜひ一度は手にとっていただきたい。案外我流になっていることは多いものだ。

それにしても、人工呼吸について勉強するのは楽しい。呼吸生理そのものが勉強していて楽しいし、酸・塩基平衡も、血ガスの解釈も楽しい。それが臨床的に役に立つとさらに楽しい。良書は難しいことは難しく、しかし易しいことは平易に書かれており、本書もご多分にもれずとても理解しやすい良書である。ぼくが読んで理解できるのだから、間違いない。著者のレクチャーとかをぼくが聴いていたという条件はあるとはいえ、素人が読んで「ふ〜ん、納得」と思わせるのは並大抵の筆力ではないのである。

呼吸＝肺とは考えない

SpO2だけで重症かどうか判断しない

人工呼吸器は肺を良くはしないが、悪くはできる

正常な血液ガスを目標にしない

人工呼吸器に患者を合わせるのではなく、患者の呼吸に人工呼吸器を合わせる

といった至言も医者の頭と精神を刺激するのに十分だ。ぼくは素人なのでAPRVのような設定はご多分に漏れず苦手なのだが、本書を読めばガッテン、納得である。良書とは概念の分類が上手にスマートにできている本だと換言してもよいのである。現場で陥りやすいピットフォールも満載である。

巻末のケーススタディーも、「こういうケースあるよねえ」というICUでの懐かしいパターンばかりで遠い目をしてかつての日々を振り返った。信じてくれてもくれなくてもよいけれど、かつてぼくは著者と一緒にICUローテをしていて、しかも僕の方が上級医だったのである。そりゃ、やりにくかったぜ。

ときに、p316はもちろんミススペリングである。このことは何を意味しているかというと、本書がとっとと売れて、さっさと版を重ねて訂正しましょうね、という著者のhidden messageなのである、たぶん。