楽園はこちら側

新刊紹介「『リスク』の食べ方」

昨年、レバ刺しが禁止になった時、「おかしいなあ」と思いながら、震災周辺のことやらなにやらでドタバタしてゆっくり考えることができなかった。そのことを今でも後悔している。で、遅ればせながら食のリスク、放射能のリスク、医療のリスクなどについて考えなおしてみたのが本書。ブログ原稿や雑誌の連載なども加筆修正したコンピレーションになっています。

牛のレバ刺しを禁止にすると、豚のレバ刺しを食べる人が出てくる。当然、そこには感染症が出現する。というわけで、今度は豚のレバ刺しを、、、以下同文。それにしても、アジア条虫を見つけた中村ふくみ先生の「いつもと違う」感は只者ではないですね。

とはいえ、、寄生虫感染症といってもアジア条虫の健康リスクは大きくない。単に気持ち悪いだけだ。頻度的にも「まれ」な事象である。実際には、生魚やイカを介したアニサキス症のほうが日本ではずっと頻繁で、しかもとても痛くて苦しい。罹患した僕がいうのだから、間違いない。しかし、魚介類の生食の健康リスクはあれやこれやの言い訳をもってスルーされる。日本ではまれな事象はメディアが騒ぎ、行政が対応を迫られるが、しょっちゅうある、つまり真に我々の健康にインパクトの大きな問題はメディアも無視し、行政も知らん顔をする。

そういうのは、おかしいでしょ、と思うべきなのである。世の中が分かったふりをしてはいけないのである。分からない、そんな世の中、と言い続けるべきなのである。

そういう本です。ぜひどうぞ。

 

 

「権力の病理」ポール・ファーマーの理念と実践

愛の反対は無関心だとマザー・テレサは言った。

 

しかし、我々は世界の苦痛に高い関心を保ちつづけることは非情に困難である。アフリカ大陸でも、アジアでも、中米・南米でも、その他の地域でも多くの人々が苦しんでいる。ぼくら医療者にできることはたくさんあるが、ぼくらの関心はそんな遠くまで届かない。あるいは届きにくい。近くにいる者に意識というエネルギーのほとんどを吸い取られてしまうからだ。よく、Think globally, act locallyと言うが、実際にはThink globally のほうはちょくちょくおざなりになる。目の前のことに汲々としてしまう。

 

他者に起きている災厄全てに高い意識を平等に保つことは困難である。それは、ぼくらの意識が距離に、、、それは時間的、空間的、そして感情的な距離なのだが、、、依存して弱まってしまうからだ。ぼくらは、患者の死を家族の死と同様に受け止めることができない。海外の病気を国内の病気と等価に認識することができない。また、そうしていては毎日の医療なんてやっていけない。これは、善悪の問題というよりも、ぼくらが正気を保つための一種のストッパーのようなものである。世界の苦悩を等しく平等に受け止めることなんて、神か狂人でなければ不可能だ。そうぼくは「ためらいのリアル医療倫理」で書いた。

 

いや、もう一人いた。ポール・ファーマーである。

 

「権力の病理」はファーマーの怒りの告発書である。彼はぼくらの意識が「遠くにある」貧者に対して弱すぎると怒る。健康と医療は万人にとっての権利、人権であるが、多くの人はそれを奪い取られている。その遠因は貧困にある。貧困は構造的権力、権力という暴力装置がもたらしたものである。この暴力は真自由主義がドライブしている。アメリカのような強欲な先進国がそれをドライブしている。ポストモダンな価値相対主義が看過している。多くのコンベンショナルな人類学者も、倫理学者も、医療者も、人権団体も、看過している。看過してはならない。現実を深く観察し、分析し、対策をとらねばならない。貧困を、病気を許容してはならない。全ての人を貧困と病から開放するべきである。ファーマーの鋭い舌鋒がぼくらののど元にするどく襲いかかる。

 

カール・マルクスは産業革命後のイギリス労働者の悲惨を観察し、分析し、そして「資本論」を書いた。多くの人はそれを読んで魂を揺さぶられた（その末路は必ずしも健全ではなかったが）。ぼくが今感じているような感じ方を、当時「資本論」を読んで魂に火がついた人たちは感じたのであろうと、ぼくは考えている。医療、公衆衛生、倫理にかかわる人たちには、是非読んでほしい一冊である。

 

Ｐ・ファーマーはハーヴァード大学の文化人類学と感染症学の教授であり、感染症科の臨床医である。社会科学的分析、考察も、自然科学的分析、考察も平行して矛盾なく行う。とても高い質で行う。研究者であり、ファンドレイザーであり、組織のオーガナイザーである。彼は、多剤耐性結核が貧しい国で蔓延することを許容せず、その治療プランを立てて臨床試験を行い、治療法を確立させてNEJMのような一流誌に発表する。貧困と格差社会を憎悪するが、ちゃっかりと資産家を説得して高額の活動資金を寄付してもらう。徹底した正義感。圧倒的な頭脳。高邁な理想と地に足のついたプラグマティズムが同居する。ぼくにとっては手を伸ばしても、飛んでもはねてもあがいても届かないはるか遠くの存在で、「ロールモデル」とはとても呼べない。ただただ、すごいなあ、と仰ぎ見るだけである。

 

ファーマーは現状の学的「正しい説明」に懐疑的で、学術的な常識を信用しない。今の説明ではなく、未来のあるべき姿を見据えている。せめて、その目線だけは、模倣したいと思っている。

 

 

 

カラー写真と症例から学ぶ小児の感染症

カラー写真と症例から学ぶ小児の感染症　Frank E. Berkowitz, 青柳有紀訳

いや、久しぶりにすごい本に遭遇してしまった。前のめりになって一晩で読破してしまった。一度しか読んでいないのにこんなことを言うのは何だけど、何度も読み返すべき良書である。通常、こういう本は複数の医師によって共訳されることが多いのだけど、青柳先生が一人で訳しきりたくなった気持ちがよく分かる。
本書の最大の特徴は、筆者が実際に経験した症例がベースになっていることである。著者のFrank E. Berkowitz教授は長きにわたる南アフリカ共和国と米国での診療経験を持つ。その間、コモンな病気をたくさん診、そしてときにまれな疾患・病態・微生物にも遭遇してきた。Berkowitz氏は言う。「馬と同時にシマウマについても考えよ。なぜなら、馬かシマウマかどうかは、君がどこから来たかによるのだから！」（本書2ページ）。この「どこ」の意味する所は、本書を読み進めていくと次第に明らかになる。細菌性急性咽頭炎のような日常よく遭遇する疾患から、（米国では珍しい）麻疹、オンコセルカ症、「鼻から虫体」（！201ページ）など多様な症例がカバーされている。経験値がもたらす、さりげない、しかし含蓄深いコメントがまた渋い。

「限局性のリンパ節腫脹と全身性疾患の証拠に関連した感染症には、ネコひっかき病（cat-scratch disease)、野兎病（tularemia)、およびペストが含まれる。ペストは顕著な毒性に関連し、肝脾腫は伴わない」（140ページ）

というセリフは相当の経験値がなければでてこないものだ。
病態生理にも詳しい。

「したがって、この疾患は加熱が不十分なブタ肉を摂取することによって起こるのではなく、加熱が不十分なブタ肉を摂取したヒトの糞便（またはこうした糞便に汚染された食物）を摂取することによって起こる疾患である」（有鉤嚢虫症について、190ページ）

というさらりとした文章が本質をつく。

「股関節に痛みを訴える患者においては、股関節内部（中略）、股関節周囲の骨（中略）、または下背部の骨および軟部組織（中略）、骨盤腔内部（中略）および股関節周囲の神経に関連する疾患を考慮する（中略）。この患者は股関節の屈曲および伸展は可能なものの、回旋が不可能であることから疾患部位は股関節内ではなく、むしろ臀部域の圧痛から臀筋内部の疾患の可能性が示唆される。（中略）この状況において行うべき具体的な臨床検査に直腸診がある」（294ページ、骨盤内膿瘍症例について）

などは、読んでいてドキドキしてしまうくらいだ。
タイトルが示唆するように、豊富なカラー写真も魅力である。ぼくのような経験値がまだ不十分な医師が見たこともない写真も多い。先天梅毒の鼻汁とはこんな感じか、と初めて写真を見て納得した（130ページ）。
症例提示が極めて臨床的で、診断がついていない時点での鑑別診断や「判断」を前向きに示しているのも素晴らしい。診断がついてからの後知恵的な記載ではないのだ。だから、確定診断がつく前の判断についての言及も多い。新生児の「敗血症」に対して、「B群レンサ球菌、リステリア菌、および腸内桿菌に対して有効な抗菌薬による治療をただちに開始」し、「貧血」に対して「貧血の原因が特定される前に」「輸血の準備」をさせる（258ページ）。著者が極めて臨床的な視点で患者と疾患に向きあっているのがよく分かる。多くの教科書で軽視されがちな対症療法を「最も重要」と断言しているのも極めて臨床的だ（6ページ）。本書を読むことで初学者は「○○病」について学ぶのではなく、「こういう患者」をどう考え、どう対応すべきなのかを具体的に体得できるだろう。本書の構成は単なる症例報告の羅列ではなく、実地診療のシミュレーションにむしろ近い。
端々にある茶目っ気も気に入った。よく誤解される所だが、茶目っ気は「まじめさ」（とそれに伴う含羞）がもたらすものである。日本の専門家にはこのようなユーモアを嫌う向きもあるが、それは誠実からくるのではなく、定型にとらわれすぎて徹底的にまじめになれなかったが故である。「グラム染色の唄」（7ページ）とか「肝炎の唄」（16ページ）なんてとことんまじめな感染症医でなければ出てこないアイディアである（オリジナル？）。グラム染色や便のメチレンブルー染色の重要性を強調しているのも古き良きアメリカの感染症医らしくてぼくは好きである。寄生虫の生活感や細菌のグラム染色による分類、脾機能低下のもたらす病態を説明した手書きのイラストも素敵だ。麻疹（measles)の語源がラテン語の「悲惨」（misellus)であり（19ページ）、チフス（typhus)がギリシア語で「昏迷」を意味する（147ページ）といった蘊蓄も嫌味にならない。
本書は臨床家にとってのページターナーである。速く先を読みたくなる動的なドライブがかかる。前のめりになって読むべし、である。

 

 

ジャーナリズム崩壊

ジャーナリズム崩壊　上杉隆　幻冬舎新書 　今年読んだ本で今のところ、一番エキサイティングだった本。とても面白く、説得力があります。 「ニューヨークタイムズを読むと謎が解け、朝日新聞を読むと謎が深まる」 と以前から思っていました。ニューヨークタイムズをワシントンポスト、朝日新聞を日経にしても同じことです。これはリベラル・保守、右左に関係なく、日本の新聞記事の質の低さが昔から気になっていたのです。 　日米の医療を比較するのはいろいろな理由で困難です。そもそも、日本の医療とか米国の医療って何？というのが分かりづらいですし、サンプルを取ろうと思っても一人で何十もの医療機関を体験できるわけもありません。また、日本から渡米、あるいは米国から帰国すると時間のずれが生じてしまいます。1990年代の日本医療と21世紀のアメリカ医療を比較して、どうなるというのでしょう。 　それに比べて、新聞比較は簡単です。同時期のＮＹタイムズと朝日新聞の医学記事を読み比べてみれば、そのレベルの違いは歴然です。前者は謎がとけ、後者は謎が深まります。 ○○肺炎治療の切り札！ という見出しなのに、なぜか一例報告だったりすることは珍しくないのです。学術誌の論文を紹介することは希有で、○○大学何とか教室のリークがほとんどのソースです。論文を読まない、読めない記者も多いようです。これでは、なんで？どうして？謎は深まるわけです。 「天声人語」（あるいはそれに相当するコラム）に至っては読むのは時間の無駄です。欧米の新聞ではあれに相当するコラムはないことがほとんどだと思います。どれくらい時間の無駄かというと、これをやれば一目瞭然です。天声人語型の文章は問題認識、問題分析、問題解決という日本人が苦手なプロセスから背を向けた、悪文の典型です。こんな文章が受験に出るというのは、日本の高校生、頭悪くなれ、というメッセージではないかとすら思います。 天声人語風メーカー http://taisa.tm.land.to/tensei.html まあ、もっとも、上杉氏が絶賛するＮＹタイムズですが、アメリカでの評価は様々です。保守派は忌み嫌うのはいいとして、一番問題だったのは国際記事だと思いました。やはり、アメリカ的な上から目線で、自分たちの価値観でしか外国の事象を評価できないのが最大の問題です。(アメリカ人にとって）奇妙な外国の流行や風習をおもしろおかしくとりあげるので、友人のインド人医師は「イエロージャーナリズムだ」とばっさり切り捨てていました。上杉氏が賞賛していたフレンチ氏も、日本の記事は結構へんてこでした。世界のジャイアン、アメリカ合衆国がレヴィ・ストロールのような構造主義的アプローチをとれるとはとても思いませんから、これはＮＹタイムズだけの問題と言うより米国全体の問題という気もしますが。 　メディアリテラシーの向上がないと医療の質も向上しません。もっとも、インターネットの発達で、すでに日本人も新聞やテレビを見放しているような印象もあります。このまま既存のメディアはベルリンの壁のように自然崩壊するのかもしれません。ただ、国際ニュースのリテラシーの問題が言葉の関係でのこり続け、インターネットであってもこれはにわかには解決できないのですが。 　医療崩壊、ジャーナリズム崩壊と崩壊話が続きます。私は自著の中で厚労省や文科省も崩壊寸前だし、そうカミングアウトする方が私たちにとっても霞ヶ関にとっても健全である、主張しています。肩の力を抜き、自分たちのカラをやぶってカミングアウトする時代なのかもしれません。これもインターネットの恩恵か、あるいは全然関係ないのか。

心房細動に出会ったら

山下武志著　心房細動に出会ったら プライマリ・ケア医を対象にした心房細動の教科書ですが、その実態、原則、例外事項をバランスよく解説している好著です。ちゃんと、例外事項を出していて疾患の世界観を教えてくれているのが、すばらしいと思います。多くのプライマリ・ケア医向けの本が、それをしないために「疾患をなめ」たり、専門医のプラクティスに「あいつはガイドラインに書いていない、エビデンスのないことをやっている」と揶揄してしまう問題が生じることがあります（わたしもそれで痛い目に遭いました）。今年読んだ教科書でベストの一つかもしれません。英訳して、向こうでも出版したらいいとすら思います。将来は日本初の国際レベルの教科書が出るといいですよね。 抗不整脈薬はあまりプライマリ・ケアでは使わない方がよい、と誤解していましたが、患者のQOLを考えるとそうともいえない、と理解しました。通常行っている医療に新たな気づきを与えてくれるのがいい教科書の条件だと思いますが、本当に目から鱗でした。心房細動も根底では「その周辺」のケアが大事であり、他の多くの疾患に通じるのだな、というのも新たな気づきでした。他領域の教科書は、だから勉強になるのですね。