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VAPの予防法には何があるか？

BSLレポート　

VAPの予防法には何があるか？

 

私の担当患者はXXX人工呼吸器関連肺炎（VAP）となった患者である。そこで、院内感染症であるVAPをふせぐことはできなかったのか疑問に思い、VAPの予防方法は何があるのかを調べた。

１つめは、すべての医療従事者及び患者家族は、以下の場合に確実に手洗いを行うというものである。 1) 患者診療区域に入る前 2) 患者に接触する前 3) 患者体液・分泌物に触れたあと 4) 患者から離れたあと 5) 患者診療区域から出たあと。また、医療従事者は呼吸回路の接触前後にも手洗いを行う。

２つめは人工呼吸器回路を頻回に交換しないということだ。人工呼吸器回路を開放させると、回路内腔を通じた下気道汚染の危険性が高まる。決して定期的な回路交換を禁止するものではないが、7日未満での交換は推奨しない。 回路内に水滴がたまっている場合は、発見した時または体位交換前に無菌的な手技で除去する。

３つめは適切な鎮静鎮痛を図り、特に過鎮静を避けるということだ。過鎮静は人工呼吸期間延長の原因となりVAPの発生頻度を増す。鎮静スケールははRichmond Agitation-Sedation Scale （RASS）の使用が推奨されており、RASSスコアがー３～０となるように投与量を調節する。

４つめは、人工呼吸器からの離脱ができるかどうか毎日評価するというものだ。気管挿管自体がVAPのリスクなのでその期間を短縮するため、離脱のプロトコルを各施設で定めて定期的に評価する。また自発呼吸トライアル（SBT）を用いて一日一回離脱の可能性を検討する。その結果を医療スタッフで共有する。SBT合格なら気管チューブ抜去の手順に進み、SBT不合格の場合であっても翌日また再評価する。

５つめは人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しないということである。仰臥位となると胃内容物が口腔咽頭に逆流し、VAPの発症率が増加する。禁忌でない限り、３０度を目安に患者の頭位を上げる。また医療スタッフが定期的に頭位を確認する。

〈参考文献〉

人工呼吸関連肺炎予防バンドル2010改訂版（日本集中治療医学会、ICU機能評価委員会）

どのような背景をもつ患者に人工呼吸器関連肺炎（VAP）に対する予防的抗菌薬投与が有効か

 

YSQ：どのような背景をもつ患者に人工呼吸器関連肺炎（VAP）に対する予防的抗菌薬投与が有効か

 

〈序論〉

　担当患者はXX。気管チューブや他の感染症はVAPのリスクとなる¹⁾ため、XX予防が必要であると考えた。VAPの予防法の中でも特に抗菌薬の予防的投与に関して興味をもち、どのような患者に対して検討すべきなのか調べた。

〈本論〉

　挿管が必要な昏睡状態の患者に対しては、短期間の予防的抗菌薬によってVAPのリスクが減少するという記載があり¹⁾、その根拠となるシステマティック・レビューを探した^２)。この論文^２)では2015年以降に発表された昏睡患者に対する予防的抗菌薬の全身投与を評価した研究を調査していた。ランダム化比較試験か前向きコホート研究であること、18歳以上の昏睡患者を対象としていること、挿管の際に抗菌薬の全身投与を行った群とプラセボ群を比較していること、VAPの発生率・人工呼吸管理の期間・ICUに入院していた期間・ICUでの死亡率の4つの項目について評価されていることが検索の条件とされ、10988の論文の中から最終的に合計267人の患者のデータが含まれる3つの論文が選択された。結果として、抗菌薬の全身投与により、VAP発生率は減少し（RR 0.32;95%CI 0.19-0.54）、ICU入院期間は短縮した（SMD -0.32;95%CI -0.56to-0.08）。しかし、ICUでの死亡率（RR 1.03;95%CI 0.7-1.53）と人工呼吸管理の期間（SMD -0.16;95%CI -0.41to0.08）については有意差がなかった。結論としては、挿管が必要な昏睡患者に対しての抗菌薬投与は、VAPの発生リスクの減少には有効であることが示された。

　また、心肺停止後の人工呼吸管理について述べている論文^３)に、心肺停止から生還した患者で嚥下障害があり誤嚥のリスクが高い者については、予防的抗菌薬を投与するべきという記載があった。そこで引用されていた論文⁴⁾では、Northern Hypothermia Networkに登録されているデータに基づいて後ろ向きコホート研究が行われた。18歳以上でGCS 8未満、32-34℃の低体温管理をされた患者が対象で、予防的抗菌薬投与を受けた群（416人）と受けなかった群（824人）が比較された。両者のVAP発生率はそれぞれ12.6%と54.9%（p<0.001）となっており、前者で有意に低かった。結論として、心肺停止から生還した患者に対しての抗菌薬投与は、VAPの発生リスクの減少には有効であるといえる。

〈結論〉

　挿管が必要な昏睡患者、心肺停止から生還した患者に対してはVAPに対する予防的抗菌薬投与が有効である。

〈参考文献〉

1)デニス L. カスパー ほか.福井次矢,黒川清日本語版監修.ハリソン内科学.第5版.株式会社 メディカル・サイエンス・インターナショナル.2017

2) Righy C, do Brasil PEA. Systemic antibiotics for preventing ventilator-associated pneumonia in comatose patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017 Dec;7(1):67

3) Nicholas J. Johnson, David J. Carlbom,David F. Gaieski. Ventilator Management and Respiratory Care After Cardiac Arrest. Chest. 2018 Jun;153(6):1466-1477

4) Gagnon DJ,Nielsen N. Prophylactic antibiotics are associated with a lower incidence of pneumonia in cardiac arrest survivors treated with targeted temperature management. Resuscitation. 2015 Jul;92:154-159

整形外科手術におけるプレート留置による黄色ブドウ球菌感染がX年後におこるのはありうるか？感染経路として最も考えられるのは何か？

まず、外科手術後何年も経過した後に黄色ブドウ球菌感染が起こる例があるのかという点をcase reportから調べました。

①腹部切開ヘルニア修復の10年後に開発された遅延メッシュ感染のメッシュ除去と後方コンポーネント分離技術による再建、②舟状骨の遅延性特発性ハードウェア関連骨髄炎(伸ばした手での転倒に起因する舟状骨骨折のネジ固定の20年後の感染)、

①はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌による感染、②はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌およびプロピオニバクテリウムアクネスによる感染でした。

①の論文では過去発生した３つの腹部切開ヘルニア再建後のメッシュ感染で晩期発症（論文では６か月以上としている）が報告されていた。その例から、遅延メッシュ感染の主な原因は、2つの事実により、細菌バイオフィルムを伴う長期の排水から生じる逆行性経皮感染のようだ。 1つは、以前の4つの手術すべてが清潔な状態、または少なくとも準清潔な状態で行われ、過去の病歴では敗血症事象は観察されなかったこと、もう1つは、培養バクテリアの種類（C. coli、P。aeruginosa、およびS. aureus）が豊富なバイオフィルムを生成し、二次的な感染を引き起こすことが知られていることです。そしてこのことから、洗浄や排水などの長期保存療法を避けることを推奨できます。さらに、感染した4つのメッシュすべてが除去されたため、バイオフィルムのデブリドマンの観点から遅延メッシュ感染を治療するには、メッシュの除去が不可欠と思われるとのことでした。長期にわたり排水を伴う保存療法をしていた点で本症例とは違いますが、参考になる症例でした。

　②の論文でも、舟状骨ねじ固定後の431人の患者のうち5人だけが創傷および/またはハードウェア感染と感染自体が珍しく、20年という晩期感染も非常にまれでした。骨折後に残る外傷性の骨隔離は、障害のない無傷の皮質よりも感染しやすいことが知られていて、この場合も人工物留置とそれに伴うバイオフィルム形成がリスクファクターとなったようです。早期発見、積極的なデブリドマン、およびハードウェアの取り外しとそれに続く適切な抗生物質治療がこの論文では推奨されていました。

　そして、最後にこのような何年にもわたる遷延性の感染は非常に珍しいのですが、あるのはあり、今回黄色ブドウ球菌が検出されたことからも、人工物留置とそれに伴うバイオフィルム形成がリスクファクターとなったようだと結論を出しました。

※参考文献

① Tamura, T., Ohata, Y. & Katsumoto, F. Mesh removal and reconstruction with posterior components separation technique for delayed mesh infection developed 10 years after abdominal incisional hernia repair: a rare case report. surg case rep 5, 140 (2019). https://doi.org/10.1186/s40792-019-0697-3

② Jack Burns, Evan Moore, Jacob Maus, Brian Rinker Delayed Idiopathic Hardware-Associated Osteomyelitis of the Scaphoid The Journal of Hand Surgery

Volume 44, Issue 2, February 2019, Pages 162.e1-162.e4

「複数菌種の菌血症へのアプローチはどのようにすればよいか」

 

感染症レポート

「複数菌種の菌血症へのアプローチはどのようにすればよいか」

 

 

【序論】XXX複数菌種の菌血症は深刻な病態であり、確立されたアプローチ法があるのか興味を持ったので今回レポートテーマとした。

 

【本論】台湾南部にあるE-Da病院で実施された162,760件の救急診療の臨床データのなかの、16歳以上の患者の血液培養陽性記録に基づきレビューされた論文をみる。¹複数菌種菌血症患者は症例群に登録され、単菌種菌血症患者は対照群に登録された。すべてのサンプルはBACTEC9240システムで処理され、複数菌種が2つの異なる原因によると推定された場合は除外された。以下の４つのグループを不適切な治療とした。1)不適切な抗菌薬の使用2)抵抗性の細菌3)併用療法が必要に応じて処方されなかった4)抗菌薬の不使用

血液培養の結果が得られる前に経験的治療が行われたが、不適切な抗菌薬治療は複数菌種症例の53.6％で発見され、単一菌種症例の23.8％より優位に頻繁であった。また複数菌種症例33.3％で併用療法がおこなわれておらず、21.7％が抗生物質を投与されていなかった。

次にスペインのHospital Universitarioで実施された、ICUにおける院内感染性血流感染症の前向きコホート研究の論文を見る。²12,742人の患者を評価し、371菌血症は院内感染で、そのうち75は複数菌種であった。

多変量解析を実施したところ、複数菌種菌血症はICUの入室期間は長いものの、死亡率において単一菌種菌血症と比較して有意差を見いだせなかった。(49.3％ vs 61.8%)

 

【結論】血液培養時に分離株の数は不明であり、不適切な抗菌薬の使用は複数菌種菌血症により多く見られる。またICUで使用される広めの抗菌薬投与が複数菌種菌血症に効果的であると考えられる。

 

¹Academic Emergency Medicine Volume17, Issue10 pages1072-1079, October 2010

² European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases31, 1791-1796 (2012)

蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか？

 

蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか？

 

序論

今回の担当患者は、2週間前から発熱があり、両下腿腫脹、圧痛、炎症マーカーの上昇が見られ内服抗菌薬治療により、一旦解熱、局所の発赤と腫脹が改善された。しかし、両下腿痛の増悪で歩行困難となり発熱も起こしたため、蜂窩織炎の治療ができていなかった疑いがあった。結局、右下腿に膿瘍がいっぱいあったため、これが原因で発熱したとみられる。

蜂窩織炎の治療後の評価を正確にすることで、診断精度を高めることができるのではないかと考え、今回このテーマを設定した。また、本文では、足部の蜂窩織炎に注目して述べる。

 

本論

蜂窩織炎は皮膚および皮下組織の急性細菌感染で、最も頻度の高い原因菌はレンサ球菌とブドウ球菌である。典型的な蜂窩織炎は片側であり、皮膚は熱感、発赤および腫脹を呈し、表皮はオレンジの皮に似た外観を呈することが多い。^[1]膿性の浸出液や膿瘍腔が見られない蜂窩織炎は、血液培養などによる検出率は低く、直接的に起因菌を同定できないことが多い。^[2]臨床検査値は、白血球やCPRの上昇が見られる。^[3]

 

結び

蜂窩織炎の治療後の評価において、皮膚および創傷から培養を行っても、そこから感染した微生物を同定できることは稀であるので評価の適応とはならない。また、皮膚所見から臨床的に診断されることから、臨床所見(皮膚の発赤、腫脹、熱感、疼痛、発赤部位に一致した圧痛など)の回復具合から評価するべきである。また、白血球やCPR値の低下からも評価でき、臨床所見と総合して評価する必要があ

 

参考文献

[1] Cellulitis: A Review in JAMA The Journal of the American Medical Association written by Adam B Raff

[2]本邦での蜂窩織炎の起因菌、および適切な抗菌薬選択の検討(総合病院土浦協同病院皮膚科　盛山吉弘、岩本和真、片桐正博、結束怜子)

[3] 皮膚科診療カラーアトラス４　p78

 

 

 

 

 

二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か

二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か

 

今回、胃切除後の二次性腹膜炎の患者を担当したので、治療などを調べたところ、いまだに死亡率が高いこと[1]が分かった。そこで、腹膜炎の予後予測において、MPI(Mannheim Peritonitis Index)やAPACHE(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)などのスコアリングシステムが有用かどうかを調べた。

              SHARMAらの報告[2]では、術後腹膜炎の50症例において、MPIスコアの増加と死亡率の増加に相関があり、MPI＜26を生存、MPI≧27を死亡として予後予測値を設定すると、MPIのSensitivity＝66.67％，Specificity＝100％，Accuracy＝94％であった(p<0.001)。BATRAらの報告[3]でも同様に、穿孔性封膜炎の160症例において、MPI≧26を死亡として予後予測値を設定すると，MPIのSensitivity＝100％，Specificity＝65.54％であった。APACHE Ⅱスコアリングシステムについては、SHERGILLらが術後腹膜炎50症例で検討している[4]。APACHE Ⅱスコアと死亡率には相関性があり、生存群と死亡群の平均スコアは、それぞれ8と22.4で、スコアが20以上で死亡率が高かったと、報告している。穿孔性腹膜炎でも同様の報告があり、AGARWALら[5]は100症例で検討し、生存群と死亡群の平均スコアは、それぞれ4.05と12.75で有意差(p<0.0001)があったと報告している。

これらの報告は、全て前向き研究であり、システマティックレビューやメタ解析の論文は含まれていないが、総じて二次性腹膜炎の予後指標として、スコアリングシステムが有用であることを示している。DELIBEGOVICら[6]も、穿孔性腹膜炎150症例において、各種スコアリングを比較して、APACHE Ⅱが一番優れているとする一方で、その他のシステムも有用であると報告している。これら予後指標は、客観的な状態評価、迅速な重症患者判定を可能にし、治療成績の予後向上にも寄与すると考えられている。MPIスコアに関しては、評価項目ごとの予後へのリスク比を考察しているが、報告によって、有意な項目にバラツキがある。今後は、各種スコアの項目を比較することで、より適切なスコアリングシステムを検討する必要があると考える。

＜参考文献＞

[1] CAVALLARO, Andrea, et al. Management of secondary peritonitis. Ann. Ital. Chir, 2008, 79.4: 255-260.

[2] SHARMA, Sanjeev, et al. Assessment of severity of peritonitis using mannheim peritonitis index. Nigerian Journal of Surgery, 2016, 22.2: 118-122.

[3] BATRA, P., et al. Mannheim peritonitis index as an evaluative tool in predicting mortality in patients of perforation peritonitis. CIB Tech J Surg, 2013, 2: 30-6.

[4] SHERGILL, SS., et al. 2018, Outcome of Secondary Peritonitis Based on Apache II Score. Int J Recent Sci Res. 9(3), pp. 25258-25261.

[5] AGARWAL, Anand, et al. Apache II scoring in predicting surgical outcome in patients of perforation peritonitis. International Surgery Journal, 2017, 4.7: 2321-2325.

[6] DELIBEGOVIC, Samir. et al. APACHE II scoring system is superior in the prediction of the outcome in critically ill patients with perforative peritonitis. Medical Archives, 2011, 65.2: 82.

膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか

 

膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか

 

 

膿胸とは「胸腔内に膿が貯留した状態」であり、特に発症から3ヵ月以上経過したものを慢性膿胸と呼ぶ。原因としては感染症が最多で、他には外科的処置後、外傷後、食道破裂などがある。私が担当させて頂いた患者さんは食道癌で食道を全摘、縦隔再建術を行ったが術後からバイタルが安定せず膿胸と菌血症を発症した。膿胸の予後について興味を持ったので今回レポートのテーマとし、二つの論文を基に作成した。

英国では臨床リスクスコアを作成して早期管理戦略に役立てることを目的として、以下の研究が行われた。臨床リスクスコアは、英国の多施設胸膜感染試験に参加した411人の患者のデータを用いて3ヵ月での死亡率、3ヵ月での外科的介入の必要性、および参加患者の無作為化から退院までの時間を調べた。結果として年齢、尿素、アルブミン、院内感染、および非膿性は予後不良を予測した。この結果からRAPIDスコア（renal, age, purulence, infection source, and dietary factors）が導出された。このスコアは先ほどとは異なる191人の患者を使用して検証された。結果として死亡率と入院期間は、RAPIDスコアの増加と関連していた。

スコア

0

1

2

0

1

2

Renal	BUN	<14
		14-22.4
		>22.4
Age		<50
		50-70
		>70

 

Purulence of fluid	膿性		0
	非膿性		1
Infection source	市中		0
	院内		1
Dietary	血清アルブミン(g/dL)	≧2.7	0
		<2.7	1

以上の研究では、腎、年齢、化膿、感染源、および食事因子を含むスコアリングシステムが、膿胸患者の死亡率の評価および予後不良の予測に有用であることが示された。

倉敷中央病院ではこのRAPIDスコアに加えて、病原体と膿胸の予後との関連、膿胸の臨床的特徴を特定し、細菌病因を含む予後因子を調査することを目的として研究が行われた。

2007年5月から2015年9月の間に倉敷中央病院に入院した膿胸患者の前向きに収集されたデータベースから胸水細菌培養で陽性の結果を示した71人の患者のみを含めて、患者の特性、細菌学的所見、治療、結果を収集し、院内死亡の予後因子を評価した。最も一般的に分離された細菌は、Streptococcus anginosusグループ（37％）のものであり、嫌気性菌（30％）がそれに続いた。院内死亡率は11％だった。多変量解析では、多菌性膿胸（オッズ比[OR]、8.25; 95％信頼区間[CI]、1.08–62.90）およびRAPIDスコア（OR、6.89; 95 ％CI、1.73〜27.40）が院内死亡の重大な危険因子であった。多微生物性膿胸の最も一般的な病因は、S.anginosusグループのメンバーと嫌気性菌の組み合わせだったが、微生物の組み合わせと予後の間に相関関係は見られなかった。また生存者グループと非生存者グループの間で治療に有意差は認められなかったが、手術を受けたすべての患者は生存した。結論として病因が多細菌性であることとRAPIDスコアは予後増悪因子と関連していたといえる。

下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるか

 

感染症内科　BSLレポート

下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるか

 

今回の実習では発熱、排尿障害(尿閉)を主訴に入院された症例を担当した。髄液検査の結果、細胞数の上昇・糖の低下なくウイルス性髄膜炎が疑われている症例だ。仙髄病変の波及による髄液異常が疑われている。今回の症例では下肢麻痺を伴わない排尿障害が見られていたため、下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどの程度あるかというテーマを設定した。

膀胱直腸障害を来す脊髄病変には、円錐上部症候群，脊髄円錐症候群，馬尾症候群があり，その原因の一つは脊髄腫瘍がある。今回はそのうち脊髄鞘腫が原因となった円錐症候群の症状を調べた報告を紹介する。症状は下肢運動障害や感覚障害に加えて、膀胱直腸障害を含めた多彩な障害が見られる。

41例のTh12レベル以下に発生した孤発性脊髄神経鞘腫をTh12〜L1/2高位の脊髄円錐群(29例)とL1/2高位以下の馬尾神経群(12例)に分けて評価した。脊髄円錐群では6例(21%)で下肢筋力低下を伴う歩行困難を訴え、馬尾神経群では歩行困難の自覚症状はなかった。また機能評価では、脊髄円錐群では29例中11例(38%)において有意な下肢筋力低下による歩行障害を認め、馬尾神経群では12例中1例(8%)で下肢筋力低下による歩行障害を認めた。また排尿障害は脊髄円錐群では29例中10例(34%)において認められ、馬尾神経群では12例中2例(16%)で認められた。

胸腰椎移行部では，脊髄円錐および馬尾神経が混在するため，脊椎高位に限局した症状を呈することはまれである。下肢運動にかかわる骨格筋を支配する脊髄前角細胞はL1髄節からS2髄節に存在し，脊椎高位としてはTh12から L1 高位に相当する。排泄にかかわる会陰筋および括約筋を支配する脊髄前角細胞は，S3 あるいはS4髄節に存在し，脊椎高位としてはL1高位に限局している。さらに，馬尾神経はL2あるいはL3以下の神経根の集合体として構成される。このような解剖学的特徴のため，腫瘍の局在あるいは伸展に伴って影響を受ける髄節レベルあるいは神経根が異なるため，症状が大きく異なるものと推測される。今回細かな数字は見つけることができなかったが、特に馬尾神経群では歩行障害を認めないが排尿障害を認めたデータがあることから、腫瘍の局在によりは下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害ある程度存在すると思われる。

Clinical Characteristics and Surgical Outcomes of Schwannoma Arising from Conus Medullaris or Cauda Equina, Atsufumi Nagahama, Kentaro Naito, Toru Yamagata, Kenji Ohata, Toshihiro Takami, Spinal Surgury 31(1)93-95, 2017

TEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か

BSL感染症内科レポート

TEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か

 

[序論]私の担当患者はTEVAR後にAEFを起こされた方であったが、実際その頻度はどれくらいなのか。そしてどのような機序で起こるのか感染は関わるのか、また起因菌があるならばどのようなものがあるのかという事が気になり調べてみた。

[本論] “Secondary aortoesophageal fistula after thoracic aortic aneurysm endovascular repair: literature review and new insights regarding the hypothesized mechanisms“によると、268人のTEVAR後の患者のうち1-16ヶ月以内にAEFを起こしたのは5人(1.9%)であった。またステントグラフトへの感染がAEFの最大の原因であることが述べられており、この論文中のliterature reviewでは33件のTEVAR後のAEF症例のうち6件が感染症によるものであった。[i]

最後に起因菌についてこの6件の症例についての論文を調べてみたところ、MRSAやレンサ球菌群そしてグラム陰性菌であるシュードモナスやクレブシエラなどの毒性の強い病原体が挙げられており、これらは体内のステントグラフトに感染する菌であった。[ii] [iii] [iv] [v]

[結論]TEVARを契機として起こるAEFは比較的rareではある。しかしそれが感染を原因として起こったものであったならばステントグラフト感染が疑われ、毒性の強い病原体が血管内に存在している可能性が示唆される。

 

[i] Xi EP, Zhu J, Zhu SB, et al. Secondary aortoesophageal fistula after thoracic aortic aneurysm endovascular repair: literature review and new insights regarding the hypothesized mechanisms. Int J Clin Exp Med. 2014;7:3244–52.

[ii]Riesenman PJ, Farber MA, Mauro MA, Selzman CH, Feins RH. Aortoesophageal fistula after thoracic endovascular aortic repair and transthoracic embolization. J Vasc Surg 2007; 46:789-91.

[iii] Christensen JD, Heyneman LE. Case of the season: aortoesophageal fistula complicating thoracic aortic aneurysm stent graft repair. Semin Roentgenol 2009; 44: 4-7.

[iv] Isasti G, Gómez-Doblas JJ, Olalla E. Aortoesophageal fistula: an uncommon complication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9: 683-4.

[v] Numan F, Gulsen F, Cantasdemir M, Solak S, Arbatli H. Percutaneous treatment of an infected aneurysmal sac secondary to aortoesophageal fistula with a history of stent-graft treatment for thoracic aortic aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35: 690-4.

誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは１週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。

 

感染症内科レポート                                                                 

《テーマ》

誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは１週間を推奨しているが、 延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。

〈序論〉

誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、「米国感染症学会ガイドライン2016」では原因菌によらず７日間の治療を推奨しており、日本の「成人肺炎診療ガイドライン」でも１週間以内の治療を目安に、臨床状況や原因微生物などから判断することを推奨している。抗菌薬の投与期間を１週間以上に延長した場合に起こりうる事象について疑問に思ったため、調査を行なった。

〈本論〉

　Jeanらの報告では、抗菌薬の投与期間をそれぞれ８日間と15日間に設定した患者群の間における際について言及されている。

　研究手法はフランスの51のICU施設での前向きランダム二重盲検臨床試験である。1999年5月から2002年6月の間に気管支鏡検体の定量的培養結果により人工呼吸器関連肺炎(VAP)と診断され、適切な抗菌薬のエンピリック治療を実施された401人の患者を対象としている。これらの患者を8日間の治療を受ける197人(A群)と15日間の治療を受ける204人(B群)にランダムに分類し、最初の気管支鏡検査から28日間と60日目に記録を行なった。

　結果として、2群間では死亡率１（18.8% vs 17.2%; 90%信頼区間 -3.7%, 6.9%）と再感染率(28.9% vs 26.0%; 90%信頼区間 -3.2%, 9.1%)では有意な差は認められなかった。その他にも、機械的換気のない日数、臓器不全のない日数、ICU滞在期間、60日目の死亡率に差異はなかった。一方で、緑膿菌を含むグラム陰性桿菌によってVAPを発症した患者では、A群はB群と比較してはい再感染率は高かった(40.6% vs 25.4%; 90%信頼区間 3.9%, 26.6%)。また、再発感染症を起こした患者のうち、B群よりもA群の方が多剤耐性菌の出現率が有意に低かった(42.1% vs 62.0%; P=0.4)。

〈結論〉

　抗菌薬の投与を延長することにより再感染率を下げられる可能性はあるが、代償として多剤耐性菌の出現リスクが上がる。院内での多剤耐性菌の出現率を下げるためには使用する抗菌薬の種類や投与期間を減らす必要がある。今回参考にした論文では8日間の投与であったが、投与期間を短縮しても再感染率の上昇以外に有意な差は認められず、多剤耐性菌の出現リスクの観点からガイドラインの推奨は妥当であるといえる。ただ、抗菌薬の投与期間について明確に示した研究は少なく、臨床では経験的に治療の方針を決定しているのが現状である。

〈参考文献〉

米国感染症学会ガイドライン2016

日本呼吸器学会　成人肺炎診療ガイドライン2017

 Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator Associated Pneumonia in Adults; A Randomized Trial

 Jean Chastre, MD ; Michel Wolff, MD ; Jean-Yves Fagon, MD ; et al

 JAMA. 2003 Nov ; 290(19) : 2588-2598