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酒さについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

酒さについて（ロングバージョン）

 

中高年の顔面に発赤その他皮膚症状が生じる慢性炎症性疾患。４タイプに分かれる。白人では人口の1-10%とcommonで、日本でもある程度の有病率がある可能性がある。原因不明だが、免疫・微生物・紫外線・血管運動などの関与が示唆されている。マネージメントとして有効なのは増悪のtriggerを回避することやスキンケアなど。薬物治療にメトロニダゾール・アゼレイン酸外用などがあるが日本でavailableな治療は少ない。

 

酒さとは - 概要&疫学

　酒さとは、30～40歳代の女性に多い、顔面の中心に発赤その他の多彩な皮膚症状が生じる慢性炎症性疾患である。男女比1:3、色白の人に多い。白色人種では人口の1-10%ととてもcommonである。有色人種では比較的少ないとされるが、日本では380万人が罹患しているという報告もあり、未治療のまま悩むたくさんの患者が潜在的に存在しているだろう。残念なことに、日本ではこの疾患はほとんど知られておらず、この疾患に関する研究報告はほとんどない。

 

酒さの分類＆症状 - 酒さは4つに分けられる。

1) Erythematotelangiectatic rosaceaこれは、顔の赤みがメインの酒さであり、酒さでもっとも典型的なタイプである。顔の中心に持続的な顔の発赤・ほてりがあり、気温・日光・刺激物・運動などを"trigger"として一時的に増悪する。また、皮膚の敏感さが増強し、ちくちく・ひりひり・ぴりぴりする感覚などがみられる。増悪すると拡張した毛細血管が目視できるようになることもある。

 

2) Papulopustular rosacea赤みにくわえ丘疹・膿疱が見られるタイプの酒さである。皮疹はにきびに似ているが、コメドが無い、炎症が丘疹・膿疱に限局しないなどの違いがある。

 

3) Phymatous rosacea組織の過形成をきたし、典型的には鼻の変形（鼻瘤）をきたす。ほかに顎、額など。これは男性に多い。

 

4) Ocular rosacea酒さの50%以上に眼症状が見られる。結膜充血、眼瞼炎、角膜炎、眼瞼縁の毛細血管拡張、流涙など。

 

酒さの原因 - 考えられるもの

　酒さの原因は不明であるが、以下に示すものなどとの関係が示唆されている。

◆Immune dysfunction: 皮膚の微生物への免疫反応や刺激による免疫の活性化が慢性炎症を引き起こしているかもしれない。cathelicidinやkallikrein5などの関係が示唆されている。

◆Demodex: 毛包虫（ニキビダニ・顔ダニ）はほぼすべての成人の皮膚、特に顔の皮脂腺に存在する。酒さのひどい人ほど毛包虫の顔での密度は多い。

◆Bacillus olenorium: 先述の毛包虫から分離されたバクテリアで、この抗原は単球を活性化させる。

◆Helicobactor pyroli: ピロリ菌の存在・治療が酒さの病態に関係するという指摘があるが、そのデータはconflictingである。

◆Ultraviolet radiation: 紫外線と酒さとの関係は皮疹の場所、白人に多いことなどから示唆されている。紫外線がVEGF-2やFGF-2の分泌を促進させることなどがわかっている。

◆Vascular hyperactivity: 血管を拡張させるような行為（先述の"trigger"）によって症状が増悪すること、患部の血流が増加していることから示唆される。

◆その他、S.epidermidis、C. pneumoniae、小腸のバクテリアなど。

 

酒さのマネージメント

　基本的なマネージメントとして、

◆Avoidance of "trigger": 気温・日光・刺激物・運動などで発赤が急に増悪することがあるため、それを避けるように指導する。

◆Skin care: 頻繁に肌を保湿することや、肌を洗うときにやさしく洗うこと、アルコールの入った化粧品など刺激の強いものを避けることなどが挙げられる。

◆Sun protection: 少なくともSPF30以上の日焼け止めを使う。

　医学的アプローチとしては、

◆Erythematotelangiectatic rosaceaへのアプローチとして、薬物治療は十分なエビデンスなく、毛細血管拡張のある部位にレーザー治療が適応となる。

◆Papulopustular rosaceaへのアプローチは、薬物治療としてメトロニダゾール外用、アゼレイン酸外用、スルファセタミド外用などがエビデンスのある治療である。治療抵抗性では経口抗菌薬など。

◆Phymatous rosaceaはレーザー焼灼、外科手術など。

◆Ocular rosaceaも外用抗菌薬を用いる。

 

 

[参考文献]

UpToDate(rosacea-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis;management-of-rosacea)

中山書店 最新皮膚科学大全(17)

酒さ(しゅさ)の顔面紅斑(赤み)を標的とした外用薬CD07805/47の海外後期第II相試験の結果について

　http://www.japancorp.net/japan/article.asp?Art_ID=56018

[画像引用]

UpToDate(rosacea-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis)

wikipedia(immune system;Demodex;Helicobactor pyroli;Capillary)

Openclipart http://openclipart.org/

officeクリップアートhttp://office.microsoft.com/en-us/images/

働く人のイラスト　フリー素材http://working-illustration.com/02-material/021-japan.html

 

 

 

~DPP-4阻害薬の臨床的意義について~（改訂版）

すみません。ぼくの不注意で、古いバージョンを上げてしまいました。差し替えます。　岩田

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで  

~DPP-4阻害薬の臨床的意義について~

 

糖尿病患者において、血糖コントロールは極めて重要である。低血糖発作や高血糖昏睡の予防だけでなく、早期の厳格な血糖コントロールにより、神経障害、腎障害、網膜症、心筋梗塞、脳卒中などの合併症を抑制できるからである。⁽¹⁾　

DPP-4阻害薬は、血糖依存性にインスリン分泌を促進しグルカゴン分泌を抑制することで、血糖コントロールを改善する。血糖降下作用はメトホルミンに劣るが、体重増加や低血糖を起こさず、インスリンやSU剤、チアゾリン系と同程度のHbA1c降下作用および体重コントロールが得られる。⁽³⁾ よって、SU剤やメトホルミンが使えない人に対してDPP-4阻害薬の適応が考えられる。⁽⁴⁾

　　また、リナグリプチン（商品名トラゼンタ®）は胆汁排泄型であり、腎機能低下が見られる2型糖尿病患者における単独投与がすすめられる。2型糖尿病自体に腎機能低下リスクがあることを考えても、より使いやすさの幅が広がる。

　　副作用は他の経口血糖降下薬と比べると少ない。まず、メトホルミンおよびGLP-1作動薬に比べて、下痢、嘔気、嘔吐などの副作用が起こる確率が低い。⁽⁴⁾ 次に、SU剤との比較では、低血糖が起こりにくい。しかし、SU剤と併用する際、重症低血糖に注意しなければならない。シタグリプチンが発売された2009年12月から翌年4月までの間に、SU剤とシタグリプチンの併用で、64例の重症低血糖が報告されている(低血糖昏睡19例を含む)。⁽⁵⁾さらに、はっきりとした機序は分かっていないが、シタグリプチン投与中に1%以下の確率で急性膵炎が見られる。⁽⁶⁾

　　他剤と比較して高価であることも問題点である。患者の経済状況によってはDPP-4阻害薬のみを服薬し続けることは困難となる。     

l  DPP-4阻害薬　ジャヌビア錠50mg　(シタグリプチン)　 166.00円/錠

  　　　　　ネシーナ錠12.5mg　(アログリプチン)　 111.20円/錠

l  SU剤　　アマリール0.5mg錠　(グリメピリド)　 19.20円/錠

l  チアゾリン　アクトス錠15　(ピオグリタゾン) 76.50円/錠、

ピオグリタゾン錠15mg「アメル」47.00円/錠⁽⁷⁾

最後に、新薬であるため、長期投与における有用性、安全性、死亡率、糖尿病合併症、健康関連QOLなどのデータが少ない。⁽⁵⁾ 糖尿病が生涯を通して付き合わなければならない疾患であることを考えると、長期的服用の安全性が保障されていないDPP-4阻害薬を安易に多用することは避けるべきである。

＜結論＞

　DPP-4阻害薬は、単独投与ではメトホルミンやSU剤などの従来の糖尿病治療薬と同等のHbA1cコントロールを示す。また、体重増加や低血糖が起こる頻度が低い。さらに、腎機能低下が見られる患者に対しても使用できる。しかし、薬価が高いこと、および長期的投与の安全性が確立されていないことが問題点である。したがって、上記に述べた点を考慮して、慎重に使用する必要がある。

<参考文献>

1)      Holman RR et al, N Engl J Med 2008; 359(15): 1577-1589, UKPDS Group, Lancet 1998; 352(9131): 837-853

2)      BMJ, “Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis”

3)      Diabetes, Obesity and Metabolism 13:594-603, 2011 Blackwell Publishing Ltd, “Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and HbA1c target of <7% in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials”

4)      糖尿病ネットワーク, ”糖尿病治療におけるDPP-4阻害薬の位置づけ” <http://www.dm-net.co.jp/ga-file/ddp4i/ddp4i-1.php#01-a>

5)      Kathleen Dungan, UpToDate, “Glucagon-like petide-1-based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus”

6)      UpToDate, “Sitagliptin: Drug information”

7)      Diabetes Resource Guide Japan, “薬剤一覧表”

2型糖尿病患者に対する初期の経口血糖降下薬治療

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2型糖尿病患者に対する初期の経口血糖降下薬治療

 

新規発症で血管障害が認められない2型糖尿病患者において、UKPDSの研究では、

・HbA1cを7%未満に保つ集中的な血糖コントロールをされた患者は心筋梗塞などの大血管イベントや死亡のリスクを減少させることが示された^*1。

・影響を与える具体的なHbA1c値のエビデンスは得られないが、HbA1cが1%下がることで網膜症や腎障害などの小血管イベントを35%減少する^*1。　→2型糖尿病患者において血管イベントの発生を防ぐために血糖コントロールが必要。

<日本糖尿病学会ガイドラインによる治療目標>（絶対的な数値ではなく個々の症例で適切な値を設定する）

体重：BMI30kg/m2以上	5~10%減量	血圧	130/80mmHg
BMI22~30kg/m2	BMI22kg/m2	脂質：LDL	120mg/dl未満
血糖：HbA1c(NGSP)	7.0%未満	nonHDL	150mg/dl未満
空腹時血糖	130mg/dl未満	早朝空腹時中性脂肪	150mg/dl未満
食後2時間血糖	180mg/dl未満	HDL	40mg/dl以上

 

l  軽度から中等度の高血糖が持続する場合（空腹時血糖＜200~250mg/dL）→経口血糖降下薬の単回投与^*2

Metformin

効果と副作用がわかっており比較的安価

・食事コントロールが適切にされていない2型糖尿病の肥満患者に対するmetforminとプラセボの比較試験でHbA1cの低下が見られた(metformin 7.1% , placebo 8.6%) *³

・インスリンやSU薬で体重増加あるが、metforminの使用で体重は変化しない、又は体重減少させる^*3。

・Metforminの単剤投与とその他の経口薬(SU, thiazolidinediones, meglitinides, glucosidase inhibitors)、インスリン、食事療法、placeboを比較すると、肥満患者において死亡率と心筋梗塞を起こす割合が減少した^*3。

→第一選択薬として用いられる

・下痢や悪心などの消化器症状、乳酸アシドーシスが起こることがある。また腎障害、慢性心不全の患者には使用できない。

l  より重度の糖血糖を有する場合（空腹時血糖＞250mg/dL）→経口薬単独療法で効果は限定的なので、単剤で開始し最大量まで増量して2剤目を追加する段階的なアプローチをとる^*2。

Metforminに追加する第2選択の薬剤としては、他の薬剤よりも突出したものはない^*4。

→2剤目の選択肢は安全性やコストによる →insulinやsulfonylureaが推奨される(以下、ADA/EASDの推奨)^*5

+Sulfonylurea：glipizideのような短時間作用のSU薬は従来の長時間作用のSU薬より低血糖になりにくい。

　+thiazolidinediones：体重増加を促し、末梢浮腫を伴う。rosiglitazoneに関連した心血管イベントが増加しているためpioglitazoneの方が勧められる^*5。

　+meglitinides：nateglinideとmetforminの併用では低血糖イベントが増加する。repaglinideは肝代謝されるが腎排泄するのは10%以下なので慢性腎不全の患者に使用できる。

　+α-glucosidase inhibitors：腹部膨満感や下痢などの副作用により耐容性に乏しい、効果が少ない、他の薬剤に比べコストが高いなどの理由により第2選択薬として推奨されていない^*5。

　GLP-1受容体作動薬、DPP-Ⅳ阻害薬はコストが高く長期間での安全性が確立されていないためmetforminとの併用は推奨されていない^*5。

→上記とmetforminとの併用で適切なコントロールが３ヶ月毎のHbA1cの再評価によって得られない場合、３剤目の追加か、基礎インスリンを追加する。

 

〈参考文献〉*1 UpToDate “Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus”   

*2ハリソン内科学　第4版 2591~2595p                                                *3 UpToDate “Metformin in the treatment of diabetes mellitus” 

*4 Olivia J. Phung, PharmD; Jennifer M. Scholle, PharmD; Mehak Talwar, BS; Craig I. Coleman, PharmD ;Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2; JAMA. 2010;303(14):1410-1418. doi:10.1001/jama.2010.405.                                 *5 UpToDate “Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus”

慢性骨盤痛について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）について　　　

慢性骨盤痛は骨盤領域の痛み、不快感、尿路学的な症状を示すが男女でやや趣が異なる

原因＼要素	病歴、身体診察、心理学的評価で可能性をあげる要素	下げる要素
産科的	・月経困難・仙骨子宮靭帯の異常、子宮頚部の変位・触診できる付属器の肥大・肥大or不整な子宮・頚部を動かしたときの子宮、付属器の圧痛・付属器の腫瘤	初経前の痛み
胃消化管的	・腹痛・腹痛と付随する体重変化・吐き気、嘔吐
尿路学的	・尿意で増悪する痛み・放散性の圧痛・尿道下痛、恥骨上痛
筋骨格的	・鋭く位置がはっきりした痛み・妊娠中、出産後の痛み・カーネット兆候陽性	鈍く位置が特定できない痛み
心理学的	・過去、現在における鬱、性的、身体的虐待、DVの存在	鬱、性的、身体的虐待、DV無し
神経学的	・焼けるような,電気ショックのような痛み、感覚異常

Ⅰ、女性の慢性骨盤痛・・女性の慢性骨盤痛症とは、臍よりも下の下腹部、骨盤領域に起こる、少なくとも六ヶ月以上続く痛みで、その程度が、機能障害を引き起こし治療が必要になるほど重症のものを言い、その病因は様々である。診断は病歴聴取、身体診察、心理学的評価が大きな柱であり、その他の検査は補助的、補強的に用いる。治療については、その原因（またはその原因の予測）に応じた治療をするか、原因に関わらず痛みを抑える手法がとられる

 

*その他の検査・・・臨床検査（血算、尿検査、クラミジアと淋病の検査、妊娠検査）、骨盤エコー検査、膀胱鏡検査

☆頻度の高い主な原因疾患に対する治療

・子宮内膜症・・・NSAIDs、経口避妊薬、腹腔鏡手術、GnRHアナログ

・筋膜性疼痛症・・・身体的治療（アイシング、ストレッチ、超音波）、発痛点注射、局所麻酔パッチ、針治療

・過敏性腸症群・・・症状の緩和が主。食事の適正化、生活習慣の改善、ストレス因子の特定、抗コリン薬や止瀉薬

・間質性膀胱炎・・症状緩和とQOL改善。アミトリプチリンが第一選択

・骨盤内炎症疾患（PID）・・・可能性のある病原に対する広域カバーの抗生物質投与

☆非特定的療法

温熱療法、低用量の三環系抗鬱薬、集学的治療（心理的カウンセリング、針治療、経皮的電気的神経刺激）

Ⅱ、男性の骨盤痛・・男性における慢性骨盤痛症（CPPS）は、NIHの分類で慢性前立腺炎（CP）と併記され同じ分類になっている。尿路学的症状、骨盤内の痛みと不快感を基盤とする臨床症候群であり、前立腺炎という言葉を使ってはいるもののどの程度が前立腺が原因の症状であるのか定かではない。ＣＰ／ＣＰＰＳの臨床的症状は、会陰、下腹部、睾丸、陰茎の痛みと射精に伴う痛み、膀胱刺激や排出口の障害といった排尿困難を含み、精液に血が見られることもある。似た症状の慢性細菌性前立腺炎との鑑別では、両者はともに頻尿、排尿障害、会陰痛などの症状を起こしうるが、ＣＰ／ＣＰＰＳでは慢性細菌性前立腺炎で起こりうる微熱はみられず、直腸診において見られうる前立腺の肥大、浮腫もＣＰ／ＣＰＰＳでは見られない。現在、正式に受け入れられている治療法は存在しないが、メタ分析によると、αブロッカーと抗生物質の併用が今のところ最も効果が高い。

参考文献　uptodate 'evaluation of chronic pelvic pain in woman ver８'　'treatment of chronic pelvic pain in woman ver9' 'Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome ver10 ''Treatment of irritable bowel syndrome ver21' 'treatment of pelvic inflammatory disease ver15' 'chronic prostatitis/chronic pelvis pain syndrome ver10' ハリソン内科学第三版

 

MAC症の治療

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MAC症の治療

 

 

MAC症は非結核性抗酸菌症（NTM）の一部で、NTMの原因菌としてはMycobacterium avium complex(MAC)が約70％と最多で、次いでM.kansasiiが約20％を占める。

免疫健常者では肺疾患、頸部リンパ節炎や皮膚および軟部組織疾患、免疫不全患者では播種性疾患を引き起こす事が多く、局所症状は熱やリンパ節炎、検査所見では白血球増加などがある。

免疫健常者

MACが免疫健常者に引き起こす症状は肺疾患が代表的で、その他にも頸部リンパ節炎や皮膚軟部組織病変を引き起こす事がある。

肺疾患

リファンピシン、エタンブトール、クラリスロマイシンの多剤併用療法を推奨しているが、多剤併用の有意さに関してのエビデンスはほとんど無く、専門家の経験に依るところが大きい。

肺の繊維化や空洞化、または結節を伴う肺疾患では上記3剤の増量や、3剤にストレプトマイシンまたはアミカシンを加えて投与することを検討すべきである。治療は、培養陰性が少なくとも一年続くまでは継続すべきである。

頚部リンパ節炎

小児に多く外科的治療により第一に治療され、約90％が治癒する。顔面神経損傷の恐れがあったり、手術が美容的に考えにくい場合はマクロライドにリファマイシンかエタンブトールを加えた治療を行う。治療期間に関してのエビデンスは無いが、一般的には３〜６ヶ月と言われている。

皮膚症状

外科的治療と投薬治療の併用となる。外科的治療は膿瘍のドレナージを行い、投薬治療はクラリスロマイシンまたはアジスロマイシンに、フルオロキノロンかデオキシサイクリンかST合剤を加える。

免疫不全者

播種性疾患

クラリスロマイシンとエタンブトールの併用が一般的で、これに第三の薬剤としてリファブチンを加える事が推奨される。HIV患者においてプロテアーゼ阻害薬を使用している場合は、リファブチンとの併用も可能だが、リファブチンの減量をしなければならない（450mg/day→150mg/day）。薬の相互作用でリファブチンの使用ができない時は、アミカチンやフルオロキノロンの投与が考えられるが、これらの有効性を示す研究は無い。IDSAのガイドラインでは、治療を少なくとも12ヶ月継続し、CD4値が100cell/μlを６ヶ月以上超えるまでは行う事を推奨している。

予防投与

末梢血CD4+値が50/μl以下の患者は予防的にクラリスロマイシンまたはアジスロマイシンを単剤投与する。CD4値が100cell/μlを超えて３ヶ月は継続して投与する。

<参考文献＞Steven M.Holland「ハリソン内科学第四版」2013年MEDSi p1190~1193

青木眞「レジデントのための感染症診断マニュアル第二版」2008年医学書院p1080~1082

社団法人日本感染症学会「感染症専門医テキスト第一部解説編」南江堂p1049~1051UpToDate

「Treatment of nontuberculous mycobacterial infections of the lung in HIV-negative patients」(David E Griffith,C Fordham von Reyn,Allyson Bloom, 1/23 2013)

「Mycobacterium avium complex (MAC) infections in HIV-infected patients」(Judith S Currier, John G Bartlett,Allyson Bloom, 9/28,2012)

「Overview of nontuberculous mycobacterial lymphadenitis in children」(Andrea T Cruz,Morven S Edwards,Mary M Torchia　10/4.2012)

「Overview of nontuberculous mycobacterial skin and soft tissue infections in children」(Andrea T Cruz,Morven S Edwards,Mary M Torchia 1/8,2013)

腎機能が悪い場合における糖尿病治療

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腎機能が悪い場合における糖尿病治療

 

 

慢性腎臓病の評価として、推定GFR値によるステージ分類（1-5）がある。腎機能低下の程度により糖尿病治療も変化させる必要があり、具体的に以下に述べる。

どのステージにおいても、良好な血糖コントロールは１型および２型糖尿病の両者において腎臓病とその進行のリスクを低減する。食前血糖値を90~130mg/dLに、HbA1cを7%未満に保つことが推奨されている。腎機能が低下するとGFRが減少するため、経口血糖降下薬の必要性と投与量を再検討する必要がある。また、それと同時に投与されたインスリンの分解も遅くなるため、必要なインスリンの投与量は少なくなる。

腎機能が障害されていない場合でも２型糖尿病と診断された時点で、高血圧が認められる患者は多い。これはアルブミン尿として現れ、心血管系疾患や腎症発症の強力な予測因子となる。そのためGFR減少よりも先に出現する微量アルブミン尿は、最低1年に１回測定することが推奨されている。降圧治療薬の中では特にACE阻害薬やARBに、腎保護作用がある。

GFRが減少するステージ３、４では慢性腎臓病に伴う臨床症状や検査値異常が顕在化してくる。２型糖尿病の薬物療法において、血糖降下薬としてスルホニル尿素薬とメトホルミンが数十年にわたり使用されているが、どちらも腎臓で排泄されるため、腎機能が障害された患者への使用は望ましくない。副作用として、スルホニル尿素薬では低血糖、メトホルミンでは乳酸アシドーシスが起こりやすくなる。速効型インスリン分泌促進薬であるメグリチニドの１つ、レパグリニドは主に肝臓で代謝され、腎臓で排泄されるのは10%にも満たない。そのため腎機能障害がある患者にも安全に使うことができる。

ステージ５となると、尿毒素が蓄積し、栄養状態、体液・電解質の恒常性が傷害され、最終的に尿毒症性症候群となり、腎代替療法（透析や移植）が開始されなければ致死的となる。透析患者の糖尿病治療における血糖降下薬として、α-GIや速効型インスリン分泌刺激薬のうち、ミチグリニドとレパグリニド、DPP-4阻害薬のビルダグリプチン、アログリプチン、リナグリプチンが使用可能なので、これらを単独または併用して使用していくことになる。ただし、どの薬剤が最善かについてのエビデンスはない。また、２型糖尿病の透析患者においては、血糖降下薬を用いても良好な血糖コントロールが得られないことが多く、その場合はインスリン療法の適応となる。不良なコントロールに置かれた期間がその後の合併症（心血管疾患など）の進行に影響するため、適応となる場合はインスリン療法をなるべく早く導入するべきである。

 

参考文献

ハリソン内科学第４版

血液透析患者の糖尿病治療ガイド2012 透析会誌 2013；46(3)：311-57．

Up to date”Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus”

インスリンの使い方

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学生レポート：ネコによる咬傷で注意する点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ネコによる咬傷で注意する点

 

ネコに限らず咬傷は感染の可能性が高いので、生理食塩水で高圧洗浄し、原則として一次閉鎖は行わない。顔面のような血流が豊富な部分のみ一次閉鎖を行うこともある。^*1

動物による咬傷の場合、破傷風に対する予防を考えなければならない。免疫不全患者、破傷風ワクチンを打ったことのない患者には、ヒト破傷風免疫グロブリン（HTIG）を投与する。最後のワクチンから５年以上経過しており抗体価の低下が予想される場合は、ブースターワクチンを投与する。^*1

咬傷の感染症の主な起炎菌としては、Staphylococcus aureus、Streptococuss spp.、嫌気性菌、ネコ咬傷に特徴的なものとしてはBartonella henselae、Pasteurella multocida、Capnocytophaga carnimosusとC. cynodegmiがある。^*2動物咬傷では、予 防的抗菌薬投与を積極的に行うべきと考えられている。ネコは歯が鋭く、イヌ咬傷よりも感染が重症化しやすい傾向にあり、また刺入部は小さく見えても骨や関 節まで達していることがあり骨髄炎や化膿性関節炎が後から見つかることがあるためである。その他に予防的抗菌薬投与を考慮する因子としては、咬傷発症後か ら24時間以上が経過していること、手の咬傷、穿孔傷、免疫障害の存在、高齢者、人工関節、リンパまたは静脈のうっ滞がある。予防的に抗菌薬を使用する場合は、３～５日間使用する。動物咬傷においてはS.aureus、Streptococcus、P. multocida、 Capnocytophagaをカバーするので、β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンが、第一選択薬である。^*3

感染が成立していれば、傷口からswabで培養を行い起炎菌を同定し、基本的に最低でも10日間は抗菌薬を使用する。骨や関節の感染があれば骨髄炎、化膿性関節炎に準じた治療を行う^*1,3。

B. henselaeは多形性のグラム陰性桿菌で、ネコ引っかき病（CSD）の原因菌として知られている。ネコ、特に子ネコはB. henselaeによる無症候性菌血症を高率にもっており、ネコに噛まれる、引っ掻かれるなどで感染する。^*４CSDは通常、受傷の２週間後前後に、皮膚の接種部位近くの単一で大きな熱感と痛みを伴うリンパ節腫張で発症する。約10％でリンパ節に化膿が見られる。非典型的な症状としては結膜炎、脳症、肝臓、脾臓の病変が含まれる。リンパ節腫張は通常３ヶ月以内に自然消退するので抗菌薬は基本的に不要であるが、HIV患者では細菌性血 管腫症や骨髄炎、菌血症、心内膜炎などのリスクが高いため、抗菌薬による治療を行う。リンパ節腫張の第一選択薬はアジスロマイシンで、重症例に対してはリ ファンピシンとの併用が行われる。一般臨床検査成績は正常範囲内であることが多く診断は典型的な臨床像と最近のネコとの接触の既往による。鑑別疾患として はリンパ腫、結核などがある。多くの場合、鑑別診断の除外にリンパ節生検もしくは吸引採取が必要であり、PCRによる解析が有用である。リンパ節からの細菌の培養が陽性になることはまれである。^*5

P. multocida はグラム陰性の球桿菌であり、ネコの呼吸器及び消化管に存在し、口腔咽頭内の定着率は70-90％である。感染の 大部分が皮膚軟部組織におこり、ネコがその約３分の２の原因を占める。重度の基礎疾患をもつ患者は髄膜炎、骨髄炎、心内膜炎、敗血症性ショックなどの全身 症状のリスクが高いが、健常人にもみられることがある。治療はペニシリン、アンピシリン、アンピシリン／スルバクタム、第２,３世代のセファロスポリン系薬、テトラサイクリン系薬、フルオロキノロン系薬が有効である。^*5

Capnocytophaga spp.は嫌気性グラム陰性球桿菌でネコの口腔に存在する。^*1感染が成立した場合、症状として、発熱、悪寒、筋痛、嘔吐、下痢、呼吸困難、錯乱、頭痛、発疹、 多形滲出性紅斑、末梢性チアノーゼ、点状・斑状出血などがみられる。治療はP. multocidaと同様の抗菌薬を用いる。無脾症、ステロイド治療やアルコール依存症は劇症化因子であるが、劇症化した場合、約30％が敗血症とDICにより死亡し、また生存者でも壊疽により切断が必要になることもある。^*5

上記のように、ネコによる咬傷は致命的となることがあるので、十分に注意すべきである。

 

出典

１. Mandell, G. (2010). Mandell, douglas and bennett's principles and practice of infectious diseases. (7th  ed.). Churchill Livingstone.pp.2992,3913

２. INTENSIVIST　2010 vol.2 No.1 重症感染症 p.87メディカルサイエンスインターナショナル

３. 青木眞『レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版』2008年医学書院pp.795-797

４. 青木眞『感染症診療スタンダードマニュアル　第2版』2011年羊土社　pp.334-335, 416-418

５. Long, D. (2011) Harrison’s Principles of Internal Medicine. (18^th ed.) McGrow-Hill pp.1028, 1315-1316,1325

学生レポート 「パルボウイルスと妊婦感染について」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科　学生レポート　「パルボウイルスと妊婦感染について」　

 

ヒトパルボウイルスB１９型感染症における、最も一般的な臨床像は伝染性紅斑で、両頬に平手打ちされたような特徴的な紅斑を生じ、続いて手や足にレース状の紅斑を生じる。両頬の特徴的な紅斑は小児においてよく見られ、成人では呈さないこともある_・。また、小児では稀であるが_、成人、特に女性において、指や手首、足首、膝などの関節に対称性の関節炎を生じることがある_・。

B１９型の感染経路は主に飛沫感染によるものだが、血液製剤による感染や経胎盤的に起こる母子感染も重要な感染経路の１つである。特に母子感染は胎児死亡や胎児水腫を引き起こす危険性があるので注意が必要である。

B１９型は赤芽球系前駆細胞に特異的に感染し、細胞を破壊するが、感染後約１０日でIgM抗体、十数日後にIgG抗体出現することにより改善される_・。健康成人の赤血球の寿命は１２０日程度であるので、この一時的な赤血球産 生停止により重篤な貧血となることはほとんどない。ただし、赤血球の寿命が短縮している溶血性疾患患者において一過性の急激な貧血発作である骨髄無形成ク リーゼや、免疫不全患者において慢性的な貧血を呈することがある。

胎児は赤血球全体の平均寿命が短く、赤血球の産生が盛んであるため、感染による赤血球産生停止により重度の貧血を起こしうる。そのため血管透過性の亢進や低酸素血症、心不全や血管内皮障害を起こし、胎児水腫が発生する危険性がある。

胎児感染が起こるのは母体感染の約２０％であり、流産や死産が起こる割合は１０％程度とされている_・。母体の感染時期が胎児の予後に大きく影響し、妊娠２０週以前、特に9～１６週の感染が危険である_・。

B１９型の母体感染において必ずしも臨床症状を示すとは限らず、なおかつ母体の症状出現と胎児死亡、胎児水腫の発生の間には関連がないとされていることから_・、母体の症状の有無に関わらず、感染が疑われる場合は母体の感染を確かめる必要がある。母体の感染診断には母体血清中のIgM,IgG抗体測定が有用である_・。IgM抗体は感染後約2～６ヶ月間検出され、IgG抗体は長期に陽性が持続し終生免疫となるため、IgM抗体陽性であればハイリスク群であり、IgM,IgG抗体陰性の場合は多くは未感染と考えられるが、感染者との接触が２週間以内の場合は感染直後の可能性も考えられるため、２週間以上経過後の再検査が必要となる。IgG抗体陽性の場合は、一般に過去の感染と考える。胎児の感染診断は感染時でもIgM抗体が陽性となるのが５０％程度であるので_・、羊水PCRによりウイルスDNAを直接証明する_・。

母体のIgM抗体が陽性であった場合は、胎児水腫はそのほとんどが母体感染から８週間以内に発症するため_・、少なくとも母体感染から８週間は超音波検査を行い、胎児水腫の兆候である皮下浮腫、胸・腹水、心嚢液の貯留および、間接兆候である胎盤肥厚、羊水過多などを観察する。

胎児水腫が確認され、B１９型以外の原因が否定的である場合は、B１９型感染によるものと考え管理する。胎児水腫の増悪、心機能評価、胎児仮死兆候を厳重に観察し、それと同時に胎児貧血の評価を行う。重症の胎児貧血や胎児水腫において、胎児輸血により生存率が上昇したという報告もなされている_・。

胎児輸血あるいは無治療経過観察により回復して出産に至った新生児は、脳性麻痺や発達障害などの重篤な中枢神経障害が一部報告されているが、予後は良好であると考えられている_・。

現在B１９型感染症の予防ワクチンは承認されていない。流行年にはB１９特異的IgG抗体の検査を行い、IgG抗体陰性となった妊婦は小児の集まる場所に近づくことを避けるのが望ましい。

　　　　　　参照　　・：小児感染症学　p.412~416    ・：ハリソン内科学　第３版　p.1170~1172

・：up to date  「Parvovirus B19 infection during pregnancy」

学生レポート：GBS感染による妊婦と児への影響と予防

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

GBS感染による妊婦と児への影響と予防

 

［疫学］

・妊婦におけるGBS感染症は、尿路感染症（膀胱炎、腎盂腎炎、無症候性の細菌尿）、絨毛膜羊膜炎、羊水内の感染症、子宮内膜症、菌血症を引き起こす。CDC surveillance studyの結果では、5~40％の女性が膣または直腸にGBSを保菌しており、培養陽性となった場合、抗菌薬の予防投与が必要である。また、0.12％の妊婦がGBSに感染（血液や尿以外の無菌部位から同定されたGBS感染）しており、この内の約半数では胎児死亡や新生児感染、新生児死亡、流産がみられた。（1999年～2005年のCDC surveillance study）

・乳児のB群レンサ球菌感染は、その発症時期により二種類の病型に大別される。

	感染時期	症状
早期発症型感染	分娩経過中または分娩終了時に母親の産道からの感染	呼吸促迫、嗜眠、血圧低下 基本的に全て菌血症になり、肺炎や呼吸促迫症候群（30-50%）,髄膜炎（30%）
後期発症型感染	分娩中、または生後母親や職員またはその他の感染源との接触による感染	発熱、嗜眠、過敏性、哺乳力減退、痙攣 髄膜炎としての発症が一般的

［予防］

新生児感染は母親の産道が感染源となっているため、スクリーニングと抗菌薬療法によるGBSの感染予防努力が必要となる。

スクリーニングとしては、すべての妊婦で35週～37週の内に膣直腸培養検査が行われるのが望ましい。

＜分娩時の抗菌薬予防投与＞；

GBSは抗菌薬で除去できたとしても、その後再定着している可能性があるため、分娩時での抗菌薬予防投与が必要となる。

・分娩中に38度以上の発熱　　・37週未満の出産　　・破水が18時間以上

・過去に新生児がGBSに感染　　・GBSの細菌尿　　　　

これらの条件のいずれかにあてはまる妊婦には、分娩時の抗菌薬予防投与をする必要がある。

過去の出産で新生児がGBS感染した妊婦、妊娠中にGBS細菌尿が認められた妊婦は、スクリーニングを行わずに直接抗菌薬治療に移行してもよい。

＜予防薬＞　抗菌薬としてはペニシリン、アンピシリン、セファゾリンが最も効果的である。その中でもペニシリンは安価で、副作用が少なくGBSに対して感受性が高いという利点がある。

・ペニシリンGの場合、経静脈的に1回500万単位投与し、その後出産まで4時間毎に250~300万単位投与する。

・アンピシリンの場合、経静脈的にまず2g投与し、その後出産までに4時間毎に1gずつ投与する。

ペニシリン系に対する過敏反応の既往がある場合には、セファゾリンの投与が考慮される。ペニシリン系に対す る遅延型の過敏反応の既往がある場合にはセファゾリンの慎重投与が可能であるが、ペニシリンによる即時型過敏反応の既往がある妊婦には注意が必要である。 セフェム系抗生物質とペニシリン系抗生物質は交差反応性があることが知られているので、過去にペニシリン系抗生物質で過敏症を経験した妊婦は、セフェム系 抗生物質の投与によっても過敏症（筋肉内注射部位の疼痛および静脈内投与後の血栓性静脈炎）を生じるおそれがある。このような妊婦の場合には、クリンダマ イシンやバンコマイシンの投与が考慮される。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　

参考文献；ハリソン内科学　第３版

Up to date　Group B streptococcal infection in pregnant women

(Karen M Puopolo,Lawrence C Madoff,Carol J Baker 2/4,2013)

Chemoprophylaxis for the prevention of neonatal group B streptococcal disease(Carol J Baker  3/1 2013)