結核感染症課より情報いただきました。厚労省、臨機応変にがんばってます。現場が「やりやすい」ように配慮するのが行政の最良の姿勢ですね。自衛隊すら出せなかった阪神大震災のころに比べると格段の進歩です。いろいろ難しいところもあるでしょう。批判も必要ですが、よいところはどんどん評価したいですね。
（引用）避難所での備蓄用抗インフルエンザ薬の使用について、被災された地域の避難所等において
インフルエンザの感染予防または治療用として使用が必要と認められる場合には、それぞれの
都道府県（被災地への支援を行う被災地以外の都道府県を含む）において備蓄している
抗インフルエンザウイルス薬を被災された方々に対して提供することが可能となりましたので
ご報告させていただきます。
詳しくは以下をご覧ください。
○東北地方太平洋沖地震の発生を受けた行政備蓄抗インフルエンザウイルス薬（タミフル・リレンザ）の使用について（健康局結核感染症課）
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000014tr1-img/2r98520000015g5z.pdf
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「奴隷制度は廃止すべきか」
と昔のアメリカで問うたとしよう。おそらく、多くの答えはこんなものだったに違いない。
１「現行の法制度では認められている」
２「昔から（何千年も）ある制度で、もう確立された、長い伝統のあるシステムだ」
３「誰も（厳密には「僕らは」）今のシステムで困っていない」
４「昔の偉いギリシャ人も奴隷は容認していた」
５「これまでこの手の議論は何百年としつくしてきたのだ。これ以上議論しても無駄」
６「奴隷がいないと、現実問題、生活が困難になる」
７「奴隷制があったほうが、ないよりも効率的に社会がまわる」
どれも内的には説得力のあるコメントであり、実際、当時このように説得力のある言葉にドライブされて長く長く奴隷制は容認されてきたのであろう。同じロジックは今の世の中にも、例えば男女差別という文脈の中で根強く生きている。
奴隷制を解除したのが何なのか、正確には僕は知らない。リンカーンかも知れないし、南北戦争かも知れないし、産業革命の成果なのかもしれない。おそらくはall of aboveといったところかもしれない。それは措いておいて、上記の１−７である。いずれもロジックのループの内部ではきちんと成立しており、説得力のある言説だが、21世紀の僕らの目からみると暴論でもある。
僕らの倫理観では、奴隷制度は許容されるべきではない制度である。それは倫理的にそうである。したがって、この奴隷の小話が教えてくれるのは、倫理を語るときには現行のシステム（法制度や憲法含む）、長い伝統、現状維持の圧力、オーソリティーのサポーティブなコメント、過去の議論の積み重ねというエクスキュース、必要悪論、効用、といった諸条件を加味してはならないことを教えてくれる。倫理の議論をするときは、倫理を他の条件からいったん切り離すことが大切だ。
それは「正義」とは微妙に異なるように僕には思える。正義は、ある立場に立ったときの、その箱の中では完全に成立する閉じたループのようなものである。ある世界観を前提にした閉じたループだ。しかし、こういった正義は箱の外では通用しない。ほとんどの「悪」は邪悪な悪魔的な思想から来るのではなく、純朴な正義感から来ている。連合赤軍も、オウム真理教も自らの正義を持っていた。それは手前勝手な正義ではあったが、彼らの閉じたループの中では完璧に成立した正義である。「こいつが殺されても、どうせ輪廻で生まれ変わるから大丈夫」みたいな。
臨床試験によってHIVに感染するリスクが高まるセオレティカルなリスクがある。それは、コンファームされていないあくまでもセオリーだが、そこにセオリーがあり、それを研究者が認識しているだけで十分だ。ここに倫理的な葛藤が生じる。生じるべきだ。
もちろん、現実世界から離脱して宙に浮いた倫理など、学者の戯言に過ぎなくなる。だから、一回切り離して考え抜いた倫理を、もう一度現実世界に取り戻し、くっつけてやらねばならない。
「HIV感染は確かにブラインド化によって増えてしまうリスクがある（かもしれない）。それは倫理的には問題なのかも知れない。しかし、現行のシステムではブラインド化がスタディーの質を担保すると考えられるし、ブラインド化しなければNEJMには載らないかも知れない。僕ら的にはNEJMに載りたい野心がある。ブラインド化しないと、Ｎが増えすぎてデータもとりづらいかも知れない。スタディーの参加者には悪いけど、このデータがでれば、将来役に立つわけだし、他の多くの人にも幸をもたらすのだから（この危ういロジックは広島や長崎の原発でも使われましたね）、まあ、ここはよしとしときませんか」みたいな葛藤が生じるのかも知れない。その葛藤の行き着く先がスタディーならば、そこにはある程度、一種の救いがある。倫理のなかにためらいがあり、口ごもり、現実世界の中で逡巡するのだ。
「はあ？ＲＣＴといえばブラインド化だよ。何言ってんの？そんなのEBMのジョーシキ」という倫理の問題を最初からなかったことにされてはいけない。そう申し上げたいのである。
とか言っていたら、ちょうど読んでいたカントの実践理性批判（英語版）にこんな言葉が。シンクロニシティですね。
We may say of every action that conforms to the law, but is not done for the sake of the law, that it is morally good in the letter, not in the spirit (the intention).
この問題はあるＭＬで提議したが完全に空振りで、問題の前提すらよう理解してもらえんかった。ＭＬには合わないトピックなので（本当はそんなことないのかもしれないけれど、今の段階ではそう）、こちらのミス。反省である。知己の哲学者の方にこの問題を相談して、ようやく問題の理解が得られたのであった。
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一次予防としてのARTの効果を示したスタディーが昨年話題になった。ブラインド化したＲＣＴなんだけど、確かに「型」の上ではよろしいのだが、根源的に考えて倫理的にどうなの？とレターを出してみた。残念ながらリジェクトされたが、みなさんはどう思いますか？考えてみてください。
Dear Editor. We have ethical concern regarding the study by Grant et al,1 We believe the subjects should not have been blinded and the trial should have been conducted open-label. As pointed out in Discussion, blinding could have resulted in subjects' lower adherence. Better adherence could be achieved by notifying the allocation to FTC-TDF group, with further decrease in HIV transmission. Furthermore, better adherence will reveal more accurate side effects profile. On the other hand, placebo group might have false sense of security with riskier behavior. If they were told they were taking placebo, some HIV transmissions could have been avoided. Seventy percent of placebo group suffered some adverse effects, and some, if not most, are probably due to "placebo effect", which could also be avoided by prior notification. Unlike most trials, making open-label will not impair the quality of this study since it is hard to believe that taking FTC-TDF would lead to safer behavior than placebo. Open- label may decrease the probability of positive result, but we should not barter away ethical quality.
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5年生のＢＳＬ試験を行った。みなさん、よくがんばりました。採点も疲れたよ（こういうのはすぐやらないと情熱が劣化するのでがんばりました）。
感染症内科の試験問題は以下の通り。時間は30分。読者も挑戦して欲しい。
A大学病院ではこの度入院患者すべてにルーチンでHIV検査を行うプロトコルを採用することにした。このプランをどう考えるべきか。あらゆる領域や可能性を考慮に入れ、あなたの意見をまとめてください。もちろん、これは試験なので単なる感想文ではだめです。どういう書き方をするのが妥当なのかも十分考えて記述してください。
難しいだろうか？神戸大医学部5年生はみんながんばって自分なりの回答を模索しようとしていたと思う。
この問題で考えて欲しかったのは以下の点。
１．あるポリシーを導入するには、いろいろな観点を重層的に理解しないといけない。一意的に「よい」「悪い」と分断することは極めて困難である。
２．何かを導入する際の、「プレイヤー」の数を勘定すること。多くの病院では外科医の都合しか考えない。検査される患者のことも考慮しなければならない（これはほとんどの学生がきちんと記述していた。君たちの見解は多くの医者よりもよくできているよ）。もちろん、プレイヤーは患者、医者だけではない。たとえば、検査技師の手間ひまはどうか？
３．利益と不利益の天秤掛けをしなければならない。これもたいていの答案ではうまくできていた。利益、不利益は医学的なもの、金銭的なもの、社会心理学的なものなど多岐にわたる。
４．検査には感度・特異度があり、検査前確率が低い（スクリーニング）を行った場合の偽陽性の扱い方を検討しなければならない。この点を指摘した答案は少数派だったが、できたひとはできていた。
５．「そうでない条件」にまで想像力をストレッチすること。想像力のストレッチは根源的な思考に極めて重要である。例えば、HIV検査をして検査結果を伝えると患者がパニックになるのでよくない、という回答があったが、では「検査結果を伝えずにパニックを回避したら、その患者に何が起きるのか？」といったことは想像力を働かせて考えなければいけない。一面的なシチュエーションだけを検討対象にするとたいてい間違える。これも多くの現場の医師がつまづいてしまうキャビアである。ついでに言うと、「する」も「しない」も立派なアクションで、目の前の患者に大きく影響する。現状維持、先送りも立派なデシジョンメイキングなので、「何もしないで現状維持」は責任を免れる言い訳にはできない。
他にもいろいろあったけれど、主立ったところはこんなところだ。ぺらぺらの薄っぺらい議論ではなく、重層的な議論（あるいは思考）ができるというのが、重厚であいまいな医療現場で生きていく上では大切な資質である。それに気づいてくれればいいんです。
ついでに言うと、現在アメリカでは入院患者全てにHIV検査を行うことが推奨されている。これを日本に導入すべきか？あるいはどのような条件下であればこのようなポリシーが正当化できるか？こういったことも考えてみるとよい。そうすれば、アメリカで作った診療ガイドラインをどうやって活用するか、といったよく議論される（がシャローな国粋主義者とやはりシャローなグローバル・スタンダーディストの信念対立に終わってしまうことが多い）問題にも比較的容易に回答がでてくるはずだ。
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昨日は朝、ワクチンに関するレクチャー。同時接種についてうろ覚えなので間違い言っちゃいました。ここで訂正します。
１．基本的にどのワクチンであっても同時接種は可能。1インチ程度離して打てば良い
２．もし生ワクチン同士で同時接種を逃した場合は、4週間間隔を空けて打つ。相互作用による硬化減弱のセオレティカルな可能性がある。
３．生と不活化、不活化と不活化については、間隔は気にする必要なし。
さて、夕刻は北野病院で「リアルな」院内感染の話。初めていく病院だと、どのくらいのレベルでお話して良いか難渋する。北野病院の研修医たちはとても優秀だが、あまり飛ばしてしまうと後ろのナースたちが引いてしまう（通常、ナースは発現しないのでサイレンとなオーディエンスとしてその存在を斟酌する必要がある）。この塩梅を見極めるのに少し時間がかかった。
演繹法と帰納法の話をする。一般的に臨床医学の世界では帰納法の方が便利だ。理屈はよく分からないけど、この治療は効く、、という事実からの援用である。理屈の検証は後回しにして、「とりあえず有効である」で通用するのが臨床医学の世界である。
もちろん、演繹法が無益というわけではない。演繹法も大切だ。ただし、演繹法「だけ」ではだめで、帰納法による検証を必要とする。インフルエンザワクチンはIgA作らないから、インフルエンザを予防しない、、、で止まってはダメ。その仮説は大切にするが、「実際やってみてどうなの？」という検証なしに机上の空論を述べてはならない。
新型インフルエンザ騒ぎの時に、あの大きなワクチンのバイアル、実際だれか現場で使ったときのシミュレーションしたことあるの？と会議で聞いたが沈黙、、であった。机上の演繹法だけでは現場はうまくいかないことの証左である。
なにか新しいことを院内でやる場合、経験者の話を聞くことはとても大事だ。想定外の珍事が起きることはしばしばである。こういう意味での「経験主義」はうまく機能する。
何にだって有効に機能する「条件」がある。昨日も体温やＣＲＰがうまく使える「条件」について話した。ＣＲＰに意味があるか否や、という命題では単なる信念論争になって終わりだ。「いつ」「どういうときに」「なぜ」ＣＲＰが有効なのか、という問いかけ方が必要になる。ほとんどの指導医は知識も経験も豊富であり、沢山モノを考えているが、「考え方の基盤」がしっかりしていない人も残念ながら少なくない。例えば、演繹法だけでは脆弱な議論で、帰納法による検証が必要ですよ、、、といったような。その言説の根拠はどのへんに位置するのか、俯瞰する態度も持たないといけない。
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神戸大学病院では初期研修医の相互評価システムＥＰＯＣ使用を止めることにしました。
まえまえから評判の悪いシステムで、指導医からも研修医からも愛されていないシステムでした。俺はＥＰＯＣのおかげで医者として成長された、なんて研修医もいないでしょうし、これを基準に就職や昇進が決まったドクターも皆無でしょう。評価のアウトカムが得られず、そのコストは多大だったのでした。評価にコストがかかる、という単純な事実を直視しなくてはならないのです。これは、新型インフルエンザ診療リソースも無尽蔵にあると考えてしまう誤謬とパラレルです。
たぶん、偉い学者さんが頭の中で、机の上で考えた産物だったのでしょう。たとえて云うならば、世界で一番多機能な携帯電話みたいなもので、それは専門家的には他の専門家の度肝を抜く産物でしょうが、ユーザーにとっては「一番使いにくいケータイ」に決まっているのです。
おかみに決めてもらうおせっかいさとおかみに依存する［共犯関係」とはそろそろ決別しなくてはなりません。あなたも、ＥＰＯＣ、止めてみませんか？楽になりますよ。
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今度、某日某所で行われる指導医養成ワークショップの話題をまとめてみました。
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先日、うちの職員と話をしていて面白い発見をしました。彼女は阪神大震災を体験して、大変な思いをしましたが、それ以来「ちょっとの揺れ」でも敏感に反応してしまうのだそうです。ところが、彼女の弟は全く逆で、「あれだけ大きな揺れを経験したのだから」ちょっとやそっとの揺れでは全然動じなくなってしまったのだとか。
このように、全く同じ体験をしてもとらえ方は完全に逆になってしまうことはあるのですね。講演後のアンケートを採っても、同じ内容なのに「テンポがよくてよかった」「早すぎてもっとゆっくりしゃべってほしかった」と逆の感想が返ってくることがあります。
「医学教育」の教科書は、一義的に「こういうことを言うと研修医はこう感じるから止めた方がよい」的なアドバイスが多いですが、眉につばをつけて聞いた方がいいんじゃないか、と思います。
例えば、指導医が権威的な態度を取っていると、研修医も権威的になる可能性があります、、、、という記述をある医学教育の教科書で見つけたことがあります。しかし、それはおそらくは、定量的な心理学的研究から得られた「傾向」に過ぎず、全ての研修医がそのような感じ方をするとは限りません。たぶん、「ああはなりたくないな」と権威に対して嫌悪感を抱く研修医も少なからずいるのではないでしょうか。なんとならば、反権威的な感情は、権威の中でこそ生まれてくるからなのです。
専門家は、しばしば定量的な心理研究を（それもかなり限定された条件下での、ですが）ものすごく引き延ばして一般化し、教科書化しますが、それには要注意です。そのような仮想空間で作り出された「エビデンス」は現場の空気に全く合致していない、要するにapplicableではない、ことが多いのです。
しばしば引き合いに出す例は、「叱り」と「虐待」の違いです。欧米の教育専門家は、「虐待にあった子どもは自らが虐待者になりやすい（そういう「傾向」がある）。だから、叱るのはよくない」とよく考えると全然論理的でない台詞を平気で口にします。この文章が論理的、原理的に間違っているのは明らかです（つまり、主義主張、意見の違いとは関係なく間違っている）から、興味のある人はなぜそうなのか、構造的に検討してみてください。
もちろん、このことから、研修医は叱りとばしていればいいのだ、という結論にはなりません。問題は、叱るか叱らないか、ではなく、「いつ」「どのように」叱るべきか、という観点です。つまり、目的・アウトカムに準拠して、目の前のあるキャラクターの研修医のある感情的、体力的状態を鑑みて、どう接すればいいのか、という微妙な対応となります。その状態によっては論理的な言及が有効ですし、感情的なサポートが有効ですし、叱咤激励が有効ですし、黙って見守ることこそが有効なのかもしれません。いずれにしても、どの方法がベター、というのではなくて、いつ、どの手段をとるのが、が大事になります。
コーチングではペーシング、というスキルを使いますが、上記のような教育のしかたも一種のペーシングといえましょう。相手のあり方に合わせてこちらの教育方法や態度も変えていき、ゴールを見据えていくという部分においては。
医療の世界においては絶対善や絶対悪が存在しにくく、その意志決定や振る舞い方の是非も賛否両論で、時代においてもどんどん変わっていきます。キャラクターも大事で許される行為と許されない行為は、その人のキャラによって決まってくるところもあります（許されるキャラっていますよね）。だから、キャラというのはとても大事なのですが、そのくせ教育の世界では「人格攻撃をしてはならない」と教条的にのたまいます。もちろん、人格を攻撃するのは御法度ですが、しかし人格≒キャラのもたらす意味は、医師という仕事の中では大きいものなのです。そこを無視して「キャラにはタッチせず」の態度を決め込むのは、あまりにも実態からかけ離れているのではないでしょうか。キャラは否定してはならないですが、キャラへの働きかけはむしろ必然です。だってそこに厳然としてあるものなのですから。
所詮、指導医が研修医にできることは限られています。幻想や伝説、えせ科学とはおさらばして、しなやかに柔軟に、程よい熱意を持って考え直してみる必要がありそうです。
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よく聞く教条的なフレーズには要注意です。それが普遍的に無批判的に普及していればいるほど、リスクも高まるようです。テレビで喧伝されるような「当然」と思われていることも、当然ではないかもしれません。このような頭の使い方で、一見観念的と思われがちな「哲学」が現場で活きてきます。
例えば、私たちの業界では最近、no blame, no shameということがよく言われます。叱ってしまうと「研修医たちがさらに情報を隠そうとするかも知れない」（日本内科学会雑誌2008;97:174-)から叱ることなく、褒めましょうね、という考え方で、よく米国で使われる技法です。なるほど、一見するともっともな意見ですし、そういう側面はあるかも知れません。
さて、ここでの「ほうれんそう」とは、ポパイの好きな、あのお野菜のことではなく、「報告、連絡、相談」のことです。研修医が情報を自分たちだけのプロパティーにしてしまい、指導医に伝えないとあとで困ったことになることがあります。「聞いてないよー」と指導医が嘆く一瞬です。研修医の一挙手一投足すべて監視することは物理的にも困難ですし、研修医だってやりづらいでしょう。しかし、ほったらかしで情報チェックをしないとときどきやばいことになるかもしれないのです。だから、報告、連絡、相談を十分にしてもらい、現場でのトラブルを回避しようとするのですね。
さて、ここに一人の研修医がいて、この「ほうれんそう」を怠ったとしましょう。患者に不都合が起き、例えば合併症が起きてしまったとしましょう。指導医がその情報をもっていれば簡単に回避できたであろうトラブルです。
さて、こういうとき、指導医は叱ってはいけないでしょうか。報告、連絡、相談を怠ったことが問題なのですから、それを叱責したとき、「報告、連絡、相談すること」を「隠す」という可能性は小さいと思います。なぜなら、もし「報告」を再び怠れば、さらなる叱責が待っていることは容易に想像できるはずだからです。むしろ、ここで下手に「褒めて」しまえば、「ほうれんそう」の重要性は研修医に認識されず、むしろまた同じ問題が起きてしまう「可能性」はあります（この、「可能性がある」という言葉はある種のオールマイティーカードで、使い方には要注意です。どんなときだって「可能性がある」といってしまえば、それまでで、それ故科学性に乏しい危険性があります。無謬であらゆる条件で使用できる言葉は、それ故に意味がないからです）。
したがって、叱ることが隠蔽のリスクを産んでしまう「がゆえに」叱ってはならない、no blameでいこう、という主張は、「ほうれんそう」問題においては「原理的に」適用することはできないのです。そして、この例外事項１つが原理的に確かであるため、すくなくともno blameは原理的に、全てのシチュエーションでは応用できないことになり、一般化も困難であるということになります。
私たち指導医は、no blameという言葉を聞いて無批判に飲み込んでしまうのではなく、他の全ての事物同様、no blameには原理的な制限limitationがあるので、使えるときと使えないときがあるよ、ということを理解しなくてはならないのです。
とまあ、哲学的なアプローチはこのように現場で応用することが可能です。常套句、常識を疑うとき哲学とはパワフルなツールだからです。
もっとも、上記のことは現場にどっぷり浸かっていれば直感的には「当たり前じゃん」という感じもしますね。褒めてばかりで指導なんて出来ないし、叱責したらいきなり隠蔽体質になる、と決めつけるのは、まるで「資本主義社会は必ず崩壊する」みたいなうさんくささを直感させます。でも、指導医講習会などに行くとno blameは大事、みたいな言説は山のように出てきます。それで指導医は現場の感覚との乖離を感じ、困難を覚えるわけです。
もう少し、この問題を続けましょう。オリンピックでは日本野球は散々な負け方をしてしまいました。国内ではがっかりしたり、怒ったりといろいろな反応があったようです。エラーが続いた選手もいました。随分落ち込んだと思います。
でも、オリンピックでエラーを続けたからといってプロの選手を辞めてしまうわけにはいきません。そうはいっても日本代表ですから自分のチームでは主力選手です。気持ちを切り替えて今日も明日もプレーしなくてはなりません。それがプロなのです。
人間、反省しなくてはならないことはたくさんありますが、スポーツのエラーみたいな事象はさっさと忘れた方がむしろプラスのようです。下手に反省会とかしてしまうと、余計なフラッシュバックが起きてあまりいいことはありません（だから、エラーが続いたのかも知れません、オリンピックでも）。
とはいえ、しばらくはこの選手への風当たりは厳しいと思います。相手チームサポーターからはきつーいヤジも飛んでくるでしょう。「○○選手の所へ打てば落としよるぞ！」くらいのことは言われそうです。
それでも、プロはプレーで応えるしかすべがないのですから、ヤジにも負けず、批判にも負けずプレーは続けなくてはいけません。
さて、何が言いたいかはだいたい伝わりましたでしょうか。no blameというのは結構大事なコンセプトで、医療現場でも応用可能です。特に未熟で緊張している初期研修医を教えるときは基本路線は褒めた方が有効なことが多いようです。
しかし、たとえ「指導医が」叱らなかったとしても、プロの現場は世知辛いのです。患者や家族からの苦情、ナースからの叱責から完全にフリーで医者を続けていくことは不可能です（そんなひと、いるかな）。その苦情や叱責も、ときに、いやしばしば理不尽だったりするものですが、それでめげずに毎日がんばっていくのがプロの医師です。また患者が重症化したり、死亡することもあります。これらはショックな出来事ですし、辛い気持ちになります。でも、だからといってその度に落ち込んで次の日から職場に来れない、なんて医師では現場で機能しないのです。このように、困難や苦境に打ち勝つメンタルストレングスは、プロの医療者には必須の要素です。
思うに、no blameとは、基本的にアマチュアの教育において有効な手法です。そろばんやフラダンスを習いに行ったら、毎日毎日褒め続けてあげればいい。どうせ失敗したってだれかに迷惑をかけるわけでもないし。
しかし、プロの世界は違うのです。批判や苦情は必ず受けますから、指導医にちょっと叱られたくらいで萎縮されても困るのです。そのようなメンタルトレーニングも含めての研修医教育です。それから、患者が重症になったり自分のミスで患者を悪くしたときは、がーんと落ち込んでしまう「べき」です。自分の患者が悪くなっても知らん顔、という無責任な医師は情操教育上よろしくないわけで、こういうときもがーんと叱ってやって構わないのです。これは、「忘れてしまう」べき、といううえの主張と矛盾するわけではありません。患者に申し訳ない、とどっぷり落ち込む感受性と、それを乗り越える精神の強さを両方持っていなくてはダメでしょう、という意味です。落ち込んで立ち上がれないほど弱くてはダメですし、かといって全然気にならない、というほど無神経でも困ると言うことです。
叱るか、褒めるかという二者択一の議論は、「ゆとりか、詰め込みか」というあの不毛な議論を思い起こさせます。そうではなく、あるべき議論は「どんなときに叱り」「どういう場面で褒めるか」というところだと私は思います。もっともこいつは本当に、本当に難しい問題なのですが。
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